SCHEDA INFORMATIVA-ANAGRAFICA
L'inizio rappresenta la parte più importante di ogni avventura ed è di gran lunga la parte più coraggiosa. (Platone)Non ci sono risposte giuste o sbagliate. Le tue risposte ci servono per conoscerti meglio e poterti assistere in modo più preciso e veloce.
COGNOME E NOME
*
DATA E LUOGO DI NASCITA
*
CODICE FISCALE
*
INDIRIZZO COMPLETO PER LA FATTURAZIONE
*
TELEFONO
*
EMAIL
*
TITOLO DI STUDIO E/O PROFESSIONE
*
NUMERO DI FIGLI
*
Come ci hai conosciuti? (se tramite un nostro paziente scrivici il suo nome)
*
La visita è legata ad uno specifico incidente/infortunio che ti è capitato? Se si, in che data? Descrivilo, altrimenti scrivi semplicemente NO.
*
Qual è il motivo di questa visita? Descrivi le tue condizioni o sintomi e da quanto tempo ne soffri.
*
Tra i sintomi descritti, qual è quello che per te ha una priorità maggiore?
*
Quanto ti infastidiscono i tuoi sintomi nel quotidiano nel quotidiano da 0 a 10?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Per niente
Tantissimo
0 is Per niente, 10 is Tantissimo
I tuoi sintomi sono:
*
costanti
intermittenti
legati a qualche specifica attività
In quale circostanza/posizione/movimento il dolore peggiora?
*
Quali attività aggravano i tuoi sintomi?
*
camminare
stare seduto
stare in piedi
stare sdraiato
quando cambia il tempo
quando hai il ciclo
Other
Cosa non riesci più a fare o esegui con fatica?
*
C'è qualcosa che attenua i tuoi sintomi?
*
Ti sono già state date delle diagnosi che riguardano la tua salute e che noi dovremmo conoscere? Se si, quali?
*
Qual è il tuo stato emotivo attuale?
*
Se avesse la bacchetta magica, cosa desidererebbe in questo momento?
*
Qual è l'obiettivo che vuoi raggiungere per migliorare il tuo stato di salute?
*
Raggiungere benessere psico-fisico
Risolvere un dolore cronico
Risolvere un dolore cronico causato da un incidente
Risolvere un dolore recente
Aumentare la vitalità
Quale di queste soluzioni ti caratterizza di più?
*
Base: introduzione del metodo e risoluzione di un singolo dolore
Completa: introduzione del metodo, risoluzione di tutti i dolori
Premium: introduzione del metodo, risoluzione di tutti i dolori, azione sul metabolismo
TABELLA DEI SINTOMI GENERALI
Abbina le sensazioni che provi alle sigle dei punti del corpo in cui le provi.
*
Dolore
Bruciore
Fitte
Intorpidimento
Spasmi
Infiammazione
Formicolio
Rigidità
Altro
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5
Di seguito sono indicate possibili cause di dolore che potrebbero essersi verificate in passato o sono tutt'ora presenti nella tua vita, seleziona quelle che ritieni opportune.
*
Trauma del parto
Trauma sportivo
Incidente sul lavoro
Incidente automobilistico
Cadute/Scivoloni
Cattiva alimentazione
Obesità
Stitichezza/Diarrea
Umore variabile
Dormire male/Insonnia
Guidare per molte ore
Alzare pesi di frequente
Cattiva postura
Molte ore in piedi o seduto
Molte ore al computer/tv/smartphone/tablet
Sei mai andato da uno specialista in medicina tradizionale?
*
NO
Medico di base
Fisiatra
Ortopedico
Neurologo
Chirurgo
Posturologo
Dentista
Psicologo/Psichiatra
Other
Che tipo di cure ti ha prescritto?
*
Farmaci
Punture
Infiltrazioni
Intervento chirurgico
Other
Ti ha raccomandato un ciclo di trattamenti?
*
Esercizi da svolgere a casa
Massaggi
Other
Hai già provato qualche tipo di terapia manuale, occidentale o alternativa, per i tuoi sintomi? Se si, quale?
*
Hai mai fatto radiografie, Tac, RM o altri esami di diagnostica? Se si di che tipo?
*
Quale è stata la tua esperienza con questi specialisti? Racconta risultati ottenuti e insuccessi.
*
Quando è stato l'ultimo trattamento? Che risultati hai avuto?
*
Quali sono le tue aspettative rispetto al nostro metodo "Shaolin"?
*
In che modo pensi di accorgerti di raggiungere i risultati desiderati da questo percorso?
*
SCHEDA ANAMNESTICA
Stile di vita e salute: 4C del benessere del metodo Dan Tian. 1°C = CONSAPEVOLIZZARE
Quanto è importante la tua salute da 1 a 10?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Poco
Tantissimo
1 is Poco, 10 is Tantissimo
Fai esercizio fisico? Se si, quante volte a settimana e per quanto tempo?
*
Fumi? Se si, quanto e quanto spesso?
*
Bevi alcolici? Se si, quanto e quanto spesso?
*
Bevi caffè? Se si, quanto e quanto spesso?
*
Cosa mangi a colazione?
*
Cosa mangi a pranzo?
*
Zuppa
Primo pasta/riso
Secondo carne/pesce
Formaggi
Uova
Other
Cosa mangi a cena?
*
Zuppa
Primo pasta/riso
Secondo carne/pesce
Formaggi
Uova
Affettati/Insaccati
Verdura cotta
Verdura cruda
Frutta
Acqua
Vino/Birra
Bevande dolci
Other
Che tipo di cottura utilizzi per i tuoi cibi?
*
Vapore
Bollito
Forno
Fritto
Grigliato
Other
A che ora vai a dormire?
*
Dove guardi la tv?
*
Divano
Poltrona
Sedia
Letto
Che posizioni assumi per sederti/rilassarti sul divano o la poltrona?
*
A
B
C
D
E
F
G
Che posizione assumi per dormire?
*
A
B
C
D
E
F
Che posizione assumi davanti al PC?
*
A
B
C
D
Che posizione assumi per guardare il cellulare? (Da seduto, da sdraiato, in piedi, sul divano)
*
Quanto sei alto?
*
Quanto pesi?
*
Segnala se hai o hai sofferto di una o più delle seguenti patologie.
*
-Tubercolosi
-Tumore alle ossa
-HIV o Epatite
-Patologie cardiache
-Hai un pacemaker o hai subito operazioni plastiche
-Hai fatto operazioni alle articolazioni (soprattutto spalla, bacino, colonna vertebrale)
-Hai subito fratture recenti
-Osteoporosi grave
-Hai il dubbio o sai di essere all''inizio di una gravidanza
Coagulazione del sangue
Diabete
Tiroide
Busti o collari
Plantari ortopedici
Interventi odontoiatrici
Problemi alle tonsille
Other
Stai prendendo dei medicinali? Se si, per quali motivi? (soprattutto per cuore e pressione, anticoagulanti, insulina)
*
Hai problemi allo stomaco, intestino o fegato?
*
Gastrite
Ulcera
Ittero
Epatite virale
Altre malattie del fegato
Stitichezza o diarrea
Other
Hai subito interventi chirurgici? Se si, quando e di che tipo.
*
Nella tua famiglia c'è stato qualche caso di problemi spinali? Se si, di che tipo?
*
Hai differenze di visione tra occhio destro e occhio sinistro?
*
Back
Next
Salva
Stato attuale della vitalità
La tua qualità del sonno è:
*
Alta
Media
Bassa
Ti svegli durante la notte? Se si, a che ora e per quale motivo? (pipì, incubi, dolore, altro)
*
Ti si formano delle occhiaie?
*
Quanto appetito hai?
*
Molto
Medio
Poco
A livello intestinale sei regolare? Ogni quanto vai ? Che forma e colore hanno le feci?
*
Quante volte fai pipì durante il giorno? E quante di notte?
*
Quanta forza hai nelle gambe?
*
Molta
Media
Poca
Mani e piedi sono caldi o freddi in inverno? E in estate?
*
Com'è la temperatura della fronte rispetto al palmo della mano?
*
Più calda
Più fredda
Per le donne. Il ciclo è regolare? Quanto è doloroso? Di che colore sono le perdite? Che durata ha il ciclo? Se è in menopausa indicare da quanto tempo.
Quanto è frequente il desiderio sessuale?
*
Quanta acqua bevi? La preferisci fredda o calda?
*
Quale è il tuo stato emozionale più frequente?
*
Rabbia
Ansia
Preoccupazione
Tristezza
Gioia
Calma
Other
Back
Next
Salva
TEST Sub Salute
Ti chiediamo di compilare il test con calma prendendo coscienza della tua persona.
Difficoltà nel sonno, problemi ad addormentarsi o a restare sveglio
*
1
2
3
4
5
6
1 is , 6 is
Sensazione di nervosismo e turbamento
*
1
2
3
4
5
6
1 is , 6 is
Sensazione di angoscia o rabbia
*
1
2
3
4
5
6
1 is , 6 is
Umore basso o depressione
*
1
2
3
4
5
6
1 is , 6 is
Sensazione di sentirsi inferiore agli altri
*
1
2
3
4
5
6
1 is , 6 is
Quale caratteristica ti rappresenta meglio?
*
Desidero di emergere
Voglio Primeggiare
Sono deciso
Ho un desiderio di appartenenza
Sono simpatico e di compagnia
Desidero avere feedback sui miei successi
Sono spigoloso
Desidero essere benvoluto
Sono accondiscendente ma titubante
Voglio vivere da protagonista
Voglio vivere come figura di supporto
Desidero avere feedback sui miei sacrifici
In quale ambito della tua vita ti senti più stressato?
*
Figli
Relazioni interpersonali
Lavoro
Nervosismo
Depressione
Abuso di medicinali
Quali di questi sintomi da stress fisici ti caratterizzano?
*
mal di testa
mal di schiena
indigestione
tensione nel collo e nelle spalle
dolore allo stomaco
tachicardia
sudorazione delle mani
extrasistole
agitazione
problemi di sonno
capogiri
perdita di appetito
problemi sessuali
fischi alle orecchie
nessuno di questi
Quali di questi sintomi da stress comportamentali ti caratterizzano?
*
digrignare i denti
alimentazione compulsiva
assunzione di alcolici più frequente
atteggiamento critico verso gli altri
comportamenti prepotenti
difficoltà a portare a termine i compiti
nessuno di questi
Quali di questi sintomi da stress emozionali ti caratterizzano?
*
tensione
rabbia
nervosismo
ansia
pianto frequente
infelicità
senso di impotenza
senso di agitazione o sconvolgimento
nessuno di questi
Quali di questi sintomi da stress cognitivi ti caratterizzano?
*
difficoltà a pensare in maniera chiara
difficoltà nel prendere delle decisioni
distrazione
preoccupazione costante
perdita del senso dell'umorismo
mancanza di creatività
nessuno di questi
Cosa riesci a controllare della tua vita? Di cosa sei responsabile?
*
Cosa NON riesci a controllare della tua vita?
*
In quali ambiti della tua vita ti senti più stressato e cosa crea questo stress?
*
Cosa fai per scaricare lo stress? Quali meccanismi usi per gestirlo?
*
Quali sono gli stati d'animo e i comportamenti che vorresti cambiare o eliminare, di cui sei consapevole?
*
Quando e in che modo riesci a sentirti veramente bene?
*
Se potessi vivere la vita esattamente nel modo in cui la vorresti, come sarebbe?
*
Qual è la cosa di cui sei più grato nella tua vita?
*
Back
Next
Salva
TEST DI VALUTAZIONE DEL BACINO
Ti chiediamo di compilare il test con calma prendendo coscienza della tua persona. Ti riconosci in questi sintomi?
Tendenza al gonfiore negli arti inferiori, quando rimuovi i calzini ti rimane il segno a lungo.
*
SI
No
Hai notato un rapido e costante aumento di peso negli ultimi 3 anni?.
*
SI
No
Soffri di frequenti episodi di diarrea?
*
SI
No
Soffri di irregolarità intestinali?
*
SI
No
Le feci sono secche o dure?
*
SI
No
Soffri di dolori addominali?
*
SI
No
Soffri di flatulenza?
*
SI
No
Soffri di dolori addominali durante il periodo mestruale, accompagnati da mal di testa e mal di schiena?
*
SI
No
Senti spesso la necessità di fare pipì o hai perdite urinarie?
*
SI
No
Senti spesso la vescica piena?
*
SI
No
Le gambe sono sempre pesanti e qualche volta le senti senza forza?
*
SI
No
Quando sei seduto sei abituato a incrociare le gambe o tenerle in orizzontale sopra un appoggio, altrimenti non ti senti comodo?
*
SI
No
I muscoli del polpaccio sono molto duri e si stancano facilmente?
*
SI
No
Mani e piedi sono sempre freddi in qualunque stagione?
*
SI
No
TOTALE BACINO
TEST VALUTAZIONE COLONNA VERTEBRALE E CERVICALE
Ti chiediamo di compilare il test con calma prendendo coscienza della tua persona.
X@ Il tuo lavoro ti impone di assumere la stessa posizione per un tempo prolungato?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Senti formicolio a mani e braccia, soprattutto polpastrelli o sensazione di poca sensibilità
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Ti senti stanco o spossato e questo ti porta a essere svogliato, irritabile o ti arrabbi per un nonnulla?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Hai una dieta e/o dei ritmi biologici sregolati? (es. sonno)
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Ti piace fumare e sei un fumatore da molto tempo? (tanti anni)
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Ti piace bere alcolici?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Per dormire usi un cuscino alto o dormi senza?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Dormi poco di notte e/o hai un senso di sonnolenza durante il giorno?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Senti una grande pressione o peso al lavoro (sensazione di non farcela)
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Fai straordinari al lavoro consumando più energie e ti senti stanco?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Hai avuto un incidente o infortunio e la colonna vertebrale ha subito un trauma o una lesione?
*
Più volte
Una volta
Mai
X Hai dei fischi all'orecchio o sudorazione eccessiva?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Hai senso di pesantezza al petto, respiro corto, battito cardiaco intenso (tachicardia) e mal di stomaco?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Hai un umore instabile, nervosismo o depressione?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Provi dolore se devi alzare pesi o fare un lavoro pesante?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Senti il collo duro o senso di torcicollo?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Senti dolore alle spalle e/o ti senti limitato nel movimento durante le normali attività quotidiane?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Quando giri la testa, senti di essere limitato nei movimenti del collo?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Senti delle scosse alle mani?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Quando cammini ti sembra di camminare sul cotone e non ti senti ben allineato (oscilli)
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Le tue mani sudano, indipendentemente dal fatto che il clima sia caldo o freddo?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Quando afferri un oggetto fai cadere le cose?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Da seduto o in piedi, senti intorpidimento agli arti superiori, specialmente delle dita della mano?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Hai difficoltà nei lavori di precisione? (cucito, oreficeria, altro...)
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Hai mal di schiena e/o difficoltà a camminare?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Hai formicolio o sensazione di gonfiore agli arti inferiori?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Avverti dolori senza alcuna apparente ragione?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Hai mal di testa, giramenti
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Hai un calo della vista e/o stanchezza degli occhi?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Hai ronzii all'orecchio quando sei arrabbiato o affaticato?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Senti oppressione toracica e/o agitazione?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X Non riesci a rilassarti completamente, ti sembra di essere imprigionato?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Quando cammini, percepisci sotto la pianta del piede una sensazione strana e/o non senti di avere un appoggio stabile?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
X@ Hai un'attività sessuale troppo frequente e senza controllo?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Fai mezz'ora di esercizio fisico durante la giornata?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
@ Hai una disfunzione sessuale?
*
Spesso
A volte
Quasi mai
TOTALE COLONNA
TOTALE CERVICALE
Salva
Invia
Should be Empty: