Pendaftaran Keanggotaan PKBI

1
Jenis Keanggotaan
Silahkan Pilih
Silahkan Pilih
Anggota Biasa (Pengurus Nasional)
Anggota Biasa (Pengurus Daerah)
Anggota Biasa (Pengurus Cabang)
Anggota Biasa (Relawan Remaja)
Anggota Biasa (Relawan)
Anggota Luar Biasa (Staf Nasional)
Anggota Luar Biasa (Staf Daerah)
Anggota Luar Biasa (Staf Cabang)
Anggota Kehormatan
2
Tanggal Mulai Bergabung
Tanggal
Tahun
Bulan
Hari
3
Kategori Staf/RelawanIsi bagian ini untuk Jenis Anggota Luar Biasa
Silahkan Pilih
Staf Tetap
Staf Kontrak
Koordinator Youth Center
Tim Humanitarian
Internship
4
Wilayah Keanggotaan* Kolom ini wajib diisi.Pilih Provinsi sesuai dengan domisili keanggotaan
Pilih Provinsi
Pilih Provinsi
01. PROVINSI D.I ACEH
02. PROVINSI SUMATERA UTARA
03. PROVINSI SUMATERA BARAT
04. PROVINSI JAMBI
05. PROVINSI BENGKULU
06. PROVINSI LAMPUNG
07. PROVINSI SUMATERA SELATAN
08. PROVINSI DAERAH KHUSUS JAKARTA
09. PROVINSI JAWA BARAT
10. PROVINSI JAWA TENGAH
11. PROVINSI DI YOGYAKARTA
12. PROVINSI JAWA TIMUR
13. PROVINSI BALI
14. PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
15. PROVINSI KALIMANTAN BARAT
16. PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
17. PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
18. PROVINSI SULAWESI UTARA
19. PROVINSI SULAWESI SELATAN
20. PROVINSI RIAU
21. PROVINSI PAPUA
22. PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
23. PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
24. PROVINSI SULAWESI TENGAH
25. PROVINSI KEPULAUAN RIAU
5
Data Domisili Cabang 01* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
71. Kota Banda Aceh
72. Kota Sabang
01. Kab Aceh Selatan
02. Kab. Aceh Tenggara
03. Kab. Aceh Timur
04. Kab. Aceh Tengah
05. Kab. Aceh Barat
06. Kab. Aceh Besar
07. Kab. Pidie
08. Kab. Aceh Utara
09. Kab. Aceh Singkil
10. Kab. Simeulue
11. Kab. Bireuen
6
Data Domisili Cabang 02* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
71. Kota Medan
72. Kota Tanjung Balai
73. Kota Pematanag Siantar
74. Kota Tebing Tinggi
75. Kota Sibolga
76. Kota Binjai
01. Kab. Nias
02. Kab. Tapanuli Selatan
03. Kab. Tapanuli Tengah
04. Kab. Tapanuli Utara
05. Kab. Labuan Batu
06. Kab. Asahan
07. Kab. Samalungun
08. Kab. Dairi
09. Kab. Tanah Karo
10. Kab. Deli Serdang
11. Kab. Langkat
12. Kab.Toba Samosir
13. Kab. Mandailing Natal
7
Data Domisili Cabang 03* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
71. Kota Padang
72. Kota Solok
Kota Sawah Lunto
Kota Padang Panjang
Kota Bukittinggi
Kota Payakumbuh
Kab. Pesisir Selatan
Kab. Solok
Kab. Sawah Lunto
Kab. Tanah Datar
Kab. Padang Pariaman
Kab. Agam
Kab. Limapuluh Kota
Kab. Pasaman
Kab. Kepulauan Mentawai
8
Data Domisili Cabang 04* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Jambi
Kab. Kerinci
Kab. Bungo
Kab. Tebo
Kab. Sarolangun Bangko
Kab. Batanghari
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Tanjung Jabung Timur
Kab. Merangin
Kab. Muaro Jambi
9
Data Domisili Cabang 05* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Bengkulu
Kab. Bengkulu Utara
Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Rejang Lebong
10
Data Domisili Cabang 06* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kab. Lampung Selatan
Kab. Lampung Tengah
Kab. Lampung Utara
Kab. Lampung Barat
Kab. Lampung Timur
Kab. Tenggamus
Kab. Tulang Bawang
Kab. Waykanan
11
Data Domisili Cabang 07* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Palembang
Kota Pangkal Pinang
Kab. Ogan Komeing Ulu
Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Muara Enim
Kab. Lahat
Kab. Musi Rawas
Kab. Musi Banyuasin
12
Data Domisili Cabang 08* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Jakarta Pusat
Jakarta Utara
Jakarta Barat
Jakarta Selatan
Jakarta Timur
13
Data Domisili Cabang 09* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Bandung
Kota Sukabumi
Kota Bogor
Kota Cirebon
Kota Depok
Kota Bekasi
Kab. Bogor
Kab. Sukabumi
Kab. Cianjur
Kab. Bandung
Kab. Garut
Kab. Tasikmalaya
Kab. Ciamis
Kab. Kuningan
Kab. Kuningan
Kab. Cirebon
Kab. Majalengka
Kab. Sumedang
Kab. Indramayu
Kab. Subang
Kab. Purwakarta
Kab. Karawang
Kab. Bekasi
14
Data Domisili Cabang 10* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Semarang
Kota Magelang
Kota Sukrakarta
Kota Salatiga
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Kab. Cilacap
Kab. Banyumas
Kab. Purbalingga
Kab. Banjarnegara
Kab. Kebumen
Kab. Purworejo
Kab. Wonosobo
Kab. Magelang
Kab. Boyolali
Kab. Klaten
Kab. Sukoharjo
Kab. Wonogiri
Kab. Karanganyar
Kab. Sregen
Kab. Grobogan
Kab. Blora
Kab. Rembang
Kab. Pati
Kab. Kudus
Kab. Jepara
Kab. Demak
Kab. Semarang
Kab. Temanggung
Kab. Kendal
Kab. Batang
Kab. Pekalongan
Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
15
Data Domisili Cabang 11* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Yogyakarta
Kab. Kulon Progo
Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Sleman
16
Data Domisili Cabang 12* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Surabaya
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kab. Pacitan
Kab. Pnprogo
Kab. Trenggalek
Kab. Tulungagung
Kab. Blitar
Kab. Kediri
Kab.Malang
Kab. Lumajang
Kab. Jember
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbindo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
17
Data Domisili Cabang 13* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Denpasar
Kab. Jembrana
Kab. Tabanan
Kab. Badung
Kab. Gianyar
Kab. Klungkung
Kab. Bangli
Kab. Karangasem
Kab. Buleleng
18
Data Domisili Cabang 14* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Mataram
Kab. Lombok Barat
Kab. Lombok Tengah
Kab. Lombok Timur
Kab. Sumbawa
Kab. Dompu
Kab. Bima
19
Data Domisili Cabang 15* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kab. Pontianak
Kab. Pontianak
Kab. Sambas
Kab. Sanggau
Kab. Ketapang
Kab. Sintang
Kab. Kapuas Hulu
Kab. Bengkayang
Kab. Landak
20
Data Domisili Cabang 16* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Banjarmasin
Kota Banjarbaru
Kab. Tanah Laut
Kab. Kotabaru
Kab. Banjar
Kab. Barito Kuala
Kab. Tapin
Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Tabalong
21
Data Domisili Cabang 17* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Samarinda
Kota Balikpapan
Kota tarakan
Kota Bontang
Kab. Pasir
Kab. Kutai
Kab. Berau
Kab. Bulongan
22
Data Domisili Cabang 18* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Manado
Kota Bitung
Kab. Sangihe Talaud
Kab. Minahasa
Kab. Minahasa Utara
Kab. Bolaang Mongondow
23
Data Domisili Cabang 19* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Makasar
Kab. Pare-pare
Kab. Selayar
Kab. Bulukumba
Kab. Bantaeng
Kab. Jeneponto
Kab. Takalar
Kab. Gowa
Kab. Sinjai
Kab. Bone
Kab. Maros
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Barru
Kab. Soppeng
Kab. Wajo
Kab. Sidenreng Rapang
Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab/ Luwu
Kab. Luwu Utara
Ka. Tana Toraja
Kab. Polewali Mamasa
Kab. Majene
Kab. Mamuju
24
Data Domisili Cabang 20* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Pekan Baru
Kab. Indragiri Hilir
Kab. Indragiri Hulu
Kab. Kampar
Kab. Bengkalis
Kab. Pelalawan
Kab. Rokan Hulu
Kab. Rokan Hilir
Kab. Siak
Kota Dumai
Kab. Kuantan Singingi
25
Data Domisili Cabang 21* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Jaya Pura
Kota Sorong
Kab. Jayapura
Kab. Jayawijaya
Kab. Puncak Jaya
Kab. Merauke
Kab. Biak Numfor
Kab. Yapen Waropen
Kab. Nabire
Kab. Paniae
Kab. Mimika
Kab. Sorong
26
Data Domisili Cabang 22* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Kupang
Kab. Sumba Barat
Kab. Sumba Timur
Kab. Kupang
Kab. Timor Tengah Selatan
Kab. Timor Tengah Utara
Kab. Lembata
Kab. Belu
Kab. Alor
Kab. Flore Timur
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
27
Data Domisili Cabang 23* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota palangkaraya
Kab. Kotawringin Barat
Kab. Kotawaringin Timur
Kab. Kapuas
Kab. Barito Selatan
Kab. Barito Utara
28
Data Domisili Cabang 24* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
Kota Palu
Kab. Banggai
Kab. Poso
Kab. Donggala
Kab. Buol Toli-toli
Kab. Buol
Kab. Morowali
Kab. Banggai Kepulauan
29
Data Domisili Cabang 25* Kolom ini wajib diisi.Pilih lokasi sesuai dengan domisili setempat atau domisili Cabang terdekat
Cabang domisili
71. Kota Tanjung Pinang
72. Kota Batam
01. Kabupaten Karimun
02. Kabupaten Bintan
03. Kabupaten Anambas
04. Kabupaten Lingga
05. Kabupaten Natuna
30
NamaIsilah Nama Lengkap sesuai KTP
Nama Depan
Nama Belakang
31
Gender
Lainnya
Silahkan Pilih
Laki-laki
Perempuan
Transgender
Lainnya
32
Tempat LahirDaerah asal tempat lahir
33
Tanggal Lahir
34
Jabatan
Silahkan Pilih
Silahkan Pilih
Ketua
Wakil Ketua I
Wakil Ketua II
Wakil Ketua III
Wakil Ketua IV
Sekretaris
Wakil Sekretaris
Bendahara
Wakil Bendahara
Wakil
35
ProfesiTerkini
36
Instansi/Lembaga/Organisasi Terkini (mengacu pada profesi)
37
AlamatAlamat Sesuai KTP
Alamat Jalan
Baris Alamat Jalan 2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Silahkan Pilih
Silahkan Pilih
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Negara
38
Nomor Telp/Hp/Whatsapp
39
Rincian Pendidikan (klik tombol "+" untuk menambahkan baris baru)
40
Rincian Penghargaan yang pernah diterima(klik tombol "+" untuk menambahkan baris baru)
41
Pengalaman Kerja(klik tombol "+" untuk menambahkan baris baru)
42
Lampiran KTPLampirkan KTP asli anda
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Cancelof
43
Lampiran file pendukung (CV/Sertifikat/Piagam/Ijazah/dll) cukup lampirkan yang terkini saja
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
File bisa lebih dari 1
Cancelof
44
Foto Profil Anggotaupload foto yang disetujui sebagai profil keanggotaan
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
File bisa lebih dari 1
Cancelof
45
dengan ini saya mengajukan permohonan pengajuan akun dengan format @suarapkbi.com
46
Terms and Conditions* Kolom ini wajib diisi.
Should be Empty: