Focus Group Application
Name/Nombre
*
First Name/Nombre
Last Name/ Apellido
Email/Correo electrónico
*
example@example.com
Phone Number/Número de teléfono
*
Please enter a valid phone number.
What zip code do you live in?/¿En qué código postal vives?
*
What zip code do you work in?/¿En qué código postal trabajas?
*
What is your primary means of commuting through Northern Virginia?/¿Cuál es su principal medio de transporte en el norte de Virginia?
*
Please Select
Bike/Bicicleta
Carpool/Vanpool/ Coche compartido
Drive/Conducir
Rideshare/Viajes compartidos (Uber, Lyft, Taxi)
Transit/ Tránsito (Bus, Metro, VRE)
Walk/Roll / Caminar/Rodar
Other
Do you have access to alternative/substitute means of commuting through Northern Virginia?/¿Tiene acceso a medios alternativos/sustitutos para viajar por el norte de Virginia?
*
No
Yes/Sí
What are those alternative/substitute means of commute? [Select all that apply]/¿Cuáles son esos medios alternativos/sustitutos de desplazamiento? [Seleccione todos los que correspondan]:
Bike/Bicicleta
Drive/ Conducir
Carpool/Vanpool / Coche compartido
Transit/Tránsito (Bus, Metro, VRE)
RideShare (Uber, Lyft, Taxi)
Walk/Roll/Caminar/Rodar
Other
What is your primary spoken language?/¿Cuál es tu lengua materna hablada?
*
English
Spanish
Other
Age/Edad
*
Please Select
17 and under
18-29
30-49
50-65
66 and older
Gender / Sexo
*
Which of these race/ethnicity categories best describes you? [Select all that apply]/ ¿Cuál de estas categorías de raza/etnia lo describe mejor? [Seleccione todas las que corresponda]
White
Black or African American
Hispanic or Latino
Native American or Alaskan Native
Asian
Middle Eastern or North African
Multiracial
Some other race or ethnicity
Prefer not to say/prefiero no decir
What is your household income? (Household income includes money received by any person who is living in your housing unit, including relatives, renters, etc.) / ¿Cuál es el ingreso de su hogar? (Los ingresos del hogar incluyen el dinero recibido por cualquier persona que viva en su unidad de vivienda, incluidos parientes, inquilinos, etc.)
Please Select
Under $30,000
$30,000-$59,999
$60,000-$99,999
$100,000-$199,000
$200,000-$299,000
$300,000+
Are you able to participate in an in-person focus group from 7 to 9 p.m. on a weekday?/ ¿Puede participar en un grupo focal en persona de 7 a 9 p.m. en un día laborable?
*
No
Yes/Sí
What is your preferred meeting location? [Select all that apply] /¿Cuál es su lugar principal de reunión? [Seleccione todas las que correspondan]
Alexandria
Crystal City
Tysons Corner
Manassas Park
Other
Which date(s) are you available to attend a focus group? [Select all that apply]/ ¿En qué fecha(s) está disponible para asistir a un grupo de discusión? [Seleccione todas las que correspondan]
May/Mayo 16, 2024
June/Juno 13, 2024
Submit
Should be Empty: