Formulir Pendaftaran Anggota FORMASI Disabilitas

Formulir Pendaftaran Anggota FORMASI Disabilitas

Forum Masyarakat Pemantau untuk Indonesia Inklusi Disabilitas akhirnya terbentuk. Kondisi Penyandang Disabilitas/Difabel di Indonesia masih belum baik-baik saja, kita perlu lebih serius mengawal proses pemberdayaan dan pemenuhan hak-hak Disabilitas. Untuk itu, Kami mengundang kepada teman-teman untuk bergabung dalam FORMASI Disabilitas. Melalui forum ini, kita akan berkolaborasi dalam memantau dan mengawal penghormatan, perlindungan dan pemenuhan hak disabilitas di Indonesia. Salam Inklusi!
Nama lengkap*
Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuanlainnya
Tempat Lahir*
Usia*

18 - 35 tahun36 - 60 tahun61 tahun ke atas
Alamat sesuai KTP*

Alamat lengkap

Street Address Line 2

Kota / KabupatenState / Province

Kode Pos
Alamat Domisili*

Alamat lengkap

Street Address Line 2

Kota/KabupatenState / Province
Region
Apakah Anda mengidentifikasi diri sebagai penyandang disabilitas?*

YaTidak
Jika YA, sebutkan ragam disabilitasnya*
Jika YA, sebutkan ragam disabilitas Anda*

Disabilitas FisikDisabilitas NetraDisabilitas Pendengaran (Tuli/HoH)Disabilitas IntelektualDisabilitas Psikososial/Mental
No kontak yang bisa dihubungi*
Email*
example@example.com
Pendidikan Terakhir*
Pekerjaan
Pas Foto Diri (jika gagal, bisa ganti dengan upload pas foto yang sudah ada) *
Pekerjaan*

Aparatur Sipil Negara (ASN)Organisasi Non Pemerintah (LSM, Organisasi Penyandang Disabilitas, Mitra Pembangunan)SwastaWiraswastaTidak bekerjaOther
Mendaftar atas nama*

IndividuOrganisasi/Lembaga
Jika mendaftar atas nama Organisasi/Lembaga, sebutkan organisasi Anda*
Jabatan/Posisi Organisasi*

Referensi (Tulis 2 nama orang yang sudah dikenal yang menjadi referensi untuk melihat profil/pengalaman Anda, bisa dari pengurus lembaga atau rekan seperjuangan atau salah satu anggota Formasi Disabilitas ) :
Nama Referensi 1*
Organisasi/Lembaga 1*
Nomor Kontak Referensi 1*
Email Referensi 1
contoh@contoh.com
Lampiran Surat Rekomendasi 1

Cancelof
Nama Referensi 2*
Organisasi/Lembaga 2*
Nomor Kontak Referensi 2*
Email Referensi 2
contoh@contoh.com
Lampiran Surat Rekomendasi 2

Cancelof
Pengalaman dalam upaya penghormatan, perlindungan dan pemenuhan hak-hak penyandang disabilitas di Indonesia*
Kontribusi apa saja yang Anda berikan untuk jika bergabung dalam Formasi Disabilitas: *
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mentaati Statuta dan segala aturan Internal Formasi Disabilitas dan/atau Peraturan perundang-undangan Negara Republik Indonesia.
Tanda Tangan*

Clear
Should be Empty: