Perfil del participante
Proyecto: PASO-CM: Planificación Ampliada para la Seguridad y Oportunidades del Cuidador Mayor
Información del cuidador(a) / participante
Nombre
*
Nombre
Apellidos
Número de Teléfono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
*
example@example.com
Edad
*
Please Select
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Para participar del programa el cuidador(a) debe tener 50 años o más de edad.
Municipio de residencia
*
Please Select
Adjuntas
Aguada
Aguadilla
Aguas Buenas
Aibonito
Arecibo
Arroyo
Añasco
Barceloneta
Barranquitas
Bayamón
Cabo Rojo
Caguas
Camuy
Canóvanas
Carolina
Cataño
Cayey
Ceiba
Ciales
Cidra
Coamo
Comerío
Corozal
Culebra
Dorado
Fajardo
Florida
Guayama
Guayanilla
Guaynabo
Gurabo
Guánica
Hatillo
Hormigueros
Humacao
Isabela
Jayuya
Juana Díaz
Juncos
Lajas
Lares
Las Marías
Las Piedras
Loiza
Luquillo
Manatí
Maricao
Maunabo
Mayagüez
Moca
Morovis
Naguabo
Naranjito
Orocovis
Patillas
Peñuelas
Ponce
Quebradillas
Rincón
Rio Grande
Sabana Grande
Salinas
San Germán
San Juan
San Lorenzo
San Sebastián
Santa Isabel
Toa Alta
Toa Baja
Trujillo Alto
Utuado
Vega Alta
Vega Baja
Vieques
Villalba
Yabucoa
Yauco
¿Eres el/la cuidador(a) principal?
*
Please Select
Sí
No
Relación con la persona con discapacidad
*
Madre
Padre
Abuelo(a)
Hermano(a)
Otro familiar
Cuidador(a) no familiar
Tutor(a) legal
Esposo(a)
Other
Back
Next
Información general de la persona con discapacidad
Para ser elegibles del programa debe tener 18 años o más de edad.
Nombre
*
Nombre
Apellidos
Edad
*
Please Select
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Diagnóstico principal
*
Discapacidad Intelectual (DI)
Trastorno del Espectro Autista (TEA)
Discapacidad del Desarrollo (DD)
Síndrome de Down
Parálisis cerebral
Other
Nivel de apoyo que requiere actualmente
*
Please Select
Bajo (requiere apoyo ocasional)
Moderado (requiere apoyo frecuente)
Alto (requiere apoyo continuo)
Situación actual
*
Vive con el cuidador(a)
Vive con otro familiar
Vive de forma independiente con apoyos
Programa residencial/hogar sustituto
Centro de día / servicios diurnos
Trabaja (empleo con apoyo o regular)
Estudia/entrenamiento vocacional
Other
Back
Next
Intereses y necesidades de planificación (para personalizar el apoyo)
¿En qué temas deseas orientación primero?
*
Planificación financiera a futuro
Beneficios y ayudas (ej. SSI/SSDI/Medicaid/otros)
Aspectos legales (testamento, tutela, poderes, fideicomisos)
Vivienda y vida independiente
Planificación del cuidado a largo plazo (¿quién cuidará?)
Involucrar a familiares / red de apoyo
Empleo, adiestramiento y oportunidades
Salud, manejo de servicios y transiciones
Cómo crear el Plan Ampliado Familiar paso a paso
Other
¿Tienes ya algún documento legal preparado?
*
Please Select
Sí
No
No estoy seguro(a)
¿Cuentas con una red de apoyo familiar activa?
*
Please Select
Sí, sólida
Sí, limitada
No, casi ninguna
No estoy seguro(a)
¿Te interesa apoyo individual (1:1) además de las sesiones grupales?
*
Please Select
Sí
No
Back
Next
Logística de participación
¿Cuál modalidad prefieres?
*
Please Select
Presencial
Virtual
Híbrido (ambos)
¿Cuál es su disponibilidad para ofrecerle el taller?
*
Lunes a viernes (mañana)
Lunes a viernes (tarde)
Lunes a viernes (noche)
Sábados (mañana)
Sábados (tarde)
Other
¿Necesitas alguna acomodación para participar?
*
Interpretación (lenguaje de señas)
Subtítulos
Accesibilidad física (rampa/espacio)
Material impreso / letra grande
Asistencia tecnológica (para conectarme)
Transportación
Cuidado/acompañamiento durante la sesión
No necesito ningún acomodo
Other
Consentimientos
Confirmo que soy padre/madre/cuidador(a) de un adulto (18+) con discapacidad intelectual o del desarrollo.
*
Sí
No
Autorizo que el equipo del proyecto PASO-CM me contacte para orientación, coordinación y seguimiento relacionado al proyecto.
*
Sí
No
Autorizo el uso de información de forma agregada (sin identificarme) para informes del proyecto.
*
Sí
No
Submit
Should be Empty: