Fiche du répondant
Demande de reconnaissance de l'engagement étudiant
Identification du répondant
Nom complet
*
Prénom
Nom de famille
Adresse courriel
*
exemple@exemple.com
Téléphone
*
-
Code régional
Téléphone
Numéro de poste téléphonique, si applicable
Identification de l'étudiant ou de l'étudiante
Nom de l'étudiant ou de l'étudiante
*
Prénom
Nom de famille
Programme d'études de l'étudiant ou de l'étudiante
*
Adresse courriel de l'étudiant ou de l'étudiante
*
exemple@exemple.com
Confirmation des activités d'engagement
Je confirme avoir lu la demande de mention au bulletin de l'étudiante ou l'étudiant nommé ci-haut et je certifie que, à ma connaissance, les informations et renseignements qui y sont fournis sont exacts et véridiques.
*
Oui
Non
Je confirme que l'étudiant ou l'étudiante a réalisé au moins 60 heures d'engagement au cours de la session faisant l'objet de la demande.
*
Oui
Non
Si vous confirmez que l'étudiant ou l'étudiante a fait moins de 60 heures d'engagement, veuillez indiquer le nombre d'heures qu'il ou elle a réalisé.
Veuillez décrire brièvement votre appréciation qualitative de l'engagement de l'étudiant ou de l'étudiante:
*
Signature du répondant
*
Date
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-
Mois
-
Jour
an
Date
Soumettre
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