ZOOM TAXPAYER QUESTIONNAIRE

Name / Nombre*

First NameMiddle NameLast Name

Email*

example@example.com

Address / Direccion

Address

Address line 2

City/TownState/Region/Province

Zip/Post Code

Phone Number / Numero de Telefono*

Please enter a valid phone number.

DOB / Fecha de Nacimiento*

SSN / Numero de Seguro Social / ITIN*

Filing status / Estado Civil*

Single / SolteroHead of Household / Cabeza de HogarMarried filing Jointly / Casado declarando conjuntamenteMarried Filing Separately / Casado Declarado por SeparadoWidow / Viuda(o)

Spouse's Name / Nombre del conyuge*

First NameLast Name

Spouse's DOB / Fecha de Nacimiento del conyuge*

Date

SSN / Numero de Seguro Social / ITIN*

If single or head of household: are you married? / Si es soltero o cabeza de Hogar, esta usted casado?*

Yes / SiNo

If you are the head of the household, have you paid over half of the expenses for maintaining the home? / Si es Cabeza de Hogar, Pago usted mas de la mitad de la manutencion de la casa?*

Yes / SiNo

What bills do you have under your name? Que biles tiene a su nombre?*

Do you have dependents? Tienes dependientes?*

Yes / SiNo

How many? Cuantos?*

Dependent #1 / Dependiente #1*

First NameLast Name

DOB / Nacimiento*

Date

SSN / ITIN*

Relationship / Relacion*

Dependent #2 / Dependiente #2*

First NameLast Name

DOB / Nacimiento*

Date

SSN / ITIN*

Relationship / Relacion*

Dependent #3 / Dependiente #3*

First NameLast Name

DOB / Nacimiento*

Date

SSN / ITIN*

Relationship / Relacion*

Dependent #4 / Dependiente #4*

First NameLast Name

DOB / Nacimiento*

Date

SSN / ITIN*

Relationship / Relacion*

Dependent #5 / Dependiente #5

First NameLast Name

DOB / Fecha de Nacimiento

Date

SSN / ITIN*

Relationship / Relacion*

Dependent #6 / Dependiente #6*

First NameLast Name

DOB / Fecha de Nacimiento*

Date

SSN / ITIN*

Relationship / Relacion*

RELATIONSHIP TEST.- How are you related to dependent? Como esta relacionado con su dependiente?*

am the mother/father - Soy la madre/padreI am the brother/sister - Soy el(la) hermano(a)I am the grandparent - Soy el(la) abuelo(la)I am the aunt/uncle - Soy el(la) tio/tiaI am the legal guardian - Soy el(la) guardian LegalOther

RELATIONSHIP TEST.- Can you prove this relationship? / Puedes comprobar esta relacion?*

Yes / SiNo

What Proof do you have? / Que pruebas tienes?*

We are the parents and we are both on birth certificate/ Los dos somos los padres y estamos en el certificado de nacimientoI am on birth certificate as mother/father - Estoy en el certificado de nacimiento como madre/padreBirth certificate that shows that we share at least one of the parents - Certificado de nacimiento muestra que compartimos al menos un padre/madreBirth certificate that shows that dependent's parent is my daughter/son - Certificado de nacimiento muestra que el padre/madre del dependiente es mi hijo/hijaCourt Document - Documento judicialOther

If single parent or not the parent: Why are the parents/the other parent not claiming the child? / Si es padre/madre soltero(a) o no es el padre/madre, por que los padres/el otro padre no reclama al niño?*

RELATIONSHIP TEST.- Do you have the same last name? Tienen el mismo apellido?*

Yes / SiNo

if not why? si no, por que?*

Dependent has father's last name, I am on birth certificate as parent/ Dependiente tiene el apellido del padre, yo estoy en el certificado de nacimiento como madreWe have the same mother but different father / Tenemos la misma madre pero diferente padreDependent is my sibling's child, child has father's last name / Dependiente es hijo(a) de mi hijo(a). El dependiente tiene el apellido del padre.Other

RELATIONSHIP TEST.- Could anybody else claim your dependent? Why?/ Alguien mas podria a reclamar a su dependente? Por Que?*

Yes /SiNoIf yes, Why? / Si es si, por que?

RESIDENCE TEST.- Did your dependent lived with you in the United States for more than half the year?What proof do you have? / Su dependiente vivio con usted en los Estados Unidos por mas de seis meses y medio? Que pruebas tiene?*

AGE TEST.- Is your child 19+ and under 24? /Su dependiente es 19+ y menor de 24?*

Yes /SiNo

Is your dependent 19 or over and permanently and totally disabled? Su dependiente tiene 19 o mas y esta completamente discapacitado?*

Yes /SiNo

Is your dependent 19 or over and a full-time student? Su dependiente tiene 19 o mas y estudiante a tiempo completo?*

Yes /SiNo

AGE TEST.- What proof do you have? / Que pruebas tiene?*

ELIGIBILITY / ELIGIBILIDAD.-*

Relationship Test - Test de RelacionResidence Test - Test de ResidenciaAge Test - Test de Edad

What is your source of Income? Cual es su fuente de ingreso?*

Do you have health insurace? / Tiene seguro Medico?*

Yes /SiNo

Which one? Cual?*

Private -PrivadoThrough Employer-Mediante EmpleadorMedicalCovered California-Obamacare

Are you a Full-Time Student? Es usted Estudiante a Tiempo Completo?*

Yes /SiNo

What proof do you have? Que prueba tiene?*

1098-TTranscripts -TranscripcionesSchool Letter - Carta de EscuelaReceipts - Recibos

Terms and Conditions *

I declare under penalty of perjury under laws of Internal Revenue Services and State of California that the foregoing is true and correct. / Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes de Internal Revenue Services y State of California que lo anterior es cierto y correcto.

Date - Fecha*

Date

Time*

Hour Minutes

AM/PM Option

Signature*

ENGAGEMENT AGREEMENT FOR TAX PREPARATION ACUERDO DE COMPROMISO DE PREPARACION DE IMPUESTOS

DOCUMENT VERIFICATION VERIFICACION DE DOCUMENTOS

Dependent's Documents / Documentos de los dependientes

TAXPAYER QUESTIONNAIRE CUESTIONARIO DEL CONTRIBUYENTE