Inscripció Casal d'Estiu Ventalló

Inscripció Casal d'Estiu Ventalló
Dades personals
Persona sol·licitant (pare, mare, tutor legal).

NomCognoms
DNI
Persona representant (cal acreditar representació).

NomCognoms
DNI
Dades de notificació

On rebreu notificacions referents a aquest tràmit.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de telèfon
Escrigui aquí el número de telèfon mòbil
Sol·licito

La inscripció del següent infant al casal d'estiu 2025.
NomCognoms
Data de naixament (entre el 2013 i el 2021)
En cas d'inscriure germans de l'infant:

Si no, passeu a incloure la direcció.
NomCognoms
Data de naixament (entre el 2013 i el 2021)
NomCognoms
Data de naixament (entre el 2013 i el 2021)
Direcció

Carrer

Número, pis, porta, etc.

PoblacióProvíncia

Codi Postal
L'INFANT FARÀ ÚS DEL SERVEI D'ACOLLIDA MATINAL? (DE 08:00 A 09:00)

SINO
L'INFANT FARÀ ÚS DEL SERVEI DE MENJADOR

SÍ, DE MANERA HABITUALSÍ, DE MANERA ESPORÀDICANO
EN CAS QUE FEU ÚS DEL SERVEI D'ACOLLIDA I/O MENJADOR, INTRODUÏU A LA SEGÜENT CASELLA EL NÚMERO DECOMPTE DEL QUE L'AJUNTAMENT DE VENTALLÓ US FARÀ EL COBRAMENT CORRESPONENT
DOCUMENTACIÓ NECESSÀRIA

ADJUNTEU AQUÍ TOTS ELS DOCUMENTS
FOTOGRAGFIA DE CARNET DE L'INFANT

Cancelof
TARGETA SANITÀRIA O MÚTUA DE L'INFANT

Cancelof
DNI DE L'INFANT

Cancelof
LLIBRE DE FAMÍLIA

Cancelof
DNI DEL PARE/MARE/TUTOR LEGAL

Cancelof
Declaro responsablement,
Que conec les bases reguladores d’assignació de places del Casal d’estiu municipal 2025.
NOMnom i cognomsDATA SIGNATURAdata.
Consentiment per al tractament de dades. Presto el consentiment perquè les meves dades puguin ser tractades per a la finalitat esmentada:

SINO
AUTORITZACIÓ DE PARTICIPACIÓ

En/na nom del pare/mare/tutorr amb DNIDNI firmant com a pare/mare/tutor legal de autoritzo al meu fill/a o tutorat a participar a les diferents activitats del Casal de Ventalló. Així mateix, em declaro coneixedor de les condicions de participació i les accepto mitjançant l’acte d’aquesta signatura.
Quina talla de samarreta té el participant?

4812SMLXL
AUTORITZACIONS
Administrar paracetamol o algun altre medicament antipirètic per baixar la febre.
Que pugui ser atès per un metge en cas d’accident o malaltia i es pugui prendre qualsevol altra decisió mèdica per part del corresponent equip mèdic, en cas d’urgència.
Traslladar-lo/la, en cas de necessitat, amb el vehicle propi dels responsables del Casal de Ventalló, destinat a l’ús d’emergències i amb les mesures de seguretat pertinents.
Realitzar reportatges de caràcter fotogràfic i audiovisual durant l’activitat d’estiu 2025 i que podran utilitzar-los per a fins propis.
Realitzar sortides al centre i entorn de la població de Ventalló, fora del recinte on s’ubica el Casal. Incloem en aquest apartat les possibles sortides amb bicicleta tant dins com fora del municipi.
Realitzar sortides d’entorn que impliquin bany ja sigui al riu o a la platja.
Tornar tot sol/a a casa finalitzada l’activitat.
En cas contrari, indiqueu nom, cognoms i DNI de les persones autoritzades a venir a buscar l'infant.
Observacions
FITXA DE SALUT

En virtut al que estableix el Decret 267/2016, de 5 de juliol, la fitxa de salut s’empra com una obligació la qual es manté amb la màxima confidencialitat així com estableix la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció dedades de caràcter personal.
Malaltia crònica o recurrent a tenir en compte?
En cas afirmatiu, quina?
Al·lèrgies o intoleràncies?
En cas afirmatiu, quina i quines mesures hem de prendre?
Pren alguna medicació?
En cas afirmatiu, quina? IMPORTANT: és imprescindible adjuntar la recepta mèdica on hi consti el nom del medicament,la dosi i l’horari. En cas contrari, no es podrà subministrar la medicació.
Algun règim o dieta?
En cas afirmatiu, quin? IMPORTANT especificar si hi ha alguna cosa que no pot menjar.
Altres informacions
A les excursions es fatiga aviat?
Es mareja amb facilitat?
Sap nadar?
És sonàmbul/a?
Té problemes de visió o oïda?
Altres observacions que vulgueu afegir
A continuació, indiqueu els períodes que voleu contractar. Si voleu contractar mes complet, haureu de seleccionar les dues quinzenes del mes corresponent (per exemple, si desitgeu contractat tot el juliol, haureu de seleccionar 1era Quinzena Juliol i 2a Quinzena Juliol). Si voleu contractar els 2 mesos, haureu de seleccionar les 4 opcions.

En cas que inscriviu més d'un infant (en cas de germans) a la quantitat de cada quinzena podeu seleccionar les que necessiteu.
Mis Productos
prevnext( X )
1era Quinzena JuliolDe l'1 al 15 de juliol
$115.00 Cantidad
Subtotal Productos:$0.00



2a Quinzena JuliolDel 16 al 31 de juliol
$115.00 Quantity



1era Quinzena d'AgostDe l'1 al 14 d'agost
$115.00 Quantity



2a Quinzena AgostDel 18 al 29 d'agost
$115.00 Quantity



Total

$0.00
IMPORTANT: Indicar el nom i cognoms de l'infant al concepte del pagament. Un cop l'haguem rebut, rebreu el justificant de pagament al mail que ens heu indicat.
Nom i cognoms de qui signa

NomCognoms
DNI
Data

MesDíaAño
Signatura

Powered by Jotform SignLimpiar
Should be Empty:

Inscripció Casal d'Estiu Ventalló

Dades personals

Dades de notificació

Sol·licito

En cas d'inscriure germans de l'infant:

DOCUMENTACIÓ NECESSÀRIA

AUTORITZACIÓ DE PARTICIPACIÓ

AUTORITZACIONS

FITXA DE SALUT

Altres informacions