SOL MULTIPLE EMPRESARIAL

"Solicitud / Cuestionario de Seguro Protección Múltiple Empresarial"
Datos generales del cliente
Persona Física o Moral

FisicaMoral
Nombre Completo

Nombre(s)Apellido Paterno Materno
Fecha de Nacimiento

DíaMesAño
Fecha
CURP
Nacionalidad*
Dirección

Calle Nº Exterior NºInterior

Colonia

Ciudad/MunicipioEstado

Código Postal
Teléfono*
Correo electrónico*
ejemplo@ejemplo.com
RFC (Con Homoclave)
Razón social:
Fecha de constitución:

DíaMesAño
Fecha
Ocupación/Actividad:
Folio Mercantil
Nombre Completo representante legal:

Apellido Paterno MaternoNombre(s)
Teléfono (representante legal)*
Dirección (representante legal)

Calle Nº Exterior NºInterior

Colonia

Ciudad/MunicipioEstado

Código Postal
Caracteristícas de riesgo
Giro del negocio
Tipo de negocio
Número de empleados
Área del terreno (mts2)
Área total construida (desplegada m2)
Ocupa la totalidad del inmueble/ predio:
Colindantes:
Al frente
A la derecha
Al fondo
A la Izquierda
Número de pisos (Incluyendo planta baja)
Número de sótanos
Indicar la distancia que existe entre el inmueble o predio a fuentes naturales o artificiales agua (río, lago, laguna o mares)
Material de construcción del inmueble:
Muros
Techos y entrepisos
% del Cristal en la fachada
Año de Construcción
Medidas de Seguridad con que cuenta la ubicación del riesgo
Protecciones contra Incendio:

Extintores:Hidrantes:Rociadores:Detectores de humo:No tiene

	si	no
Circuito cerrado de televisión con cuarto de monitoreo:
Todas las puertas, ventanas, tragaluces, aparadores y otras aberturas están protegidas con rejas:
Alarma local:
Alarma central:
Vigilante las 24 hrs:

Servicio de recolección de efectivo, indicar el nombre de la compañía recolectora:
Caja fuerte:

Empotrada al pisoMás de 50 kilosCilindro invertidoNo tieneOtro, indicar:
En caso de ser una industria manufacturera, favor de contestar lo siguiente:
¿Cuenta con algún programa de departamento de mantenimiento interno?

SINO
¿Se levantan bitácoras de registro de los mantenimientos efectuados?

SINO
El mantenimiento es:

PredictivoPreventivoCorrectivoTodos
¿Cuenta con personal exclusivo dedicado al mantenimiento?

SINO
Coberturas, sumas aseguradas y condiciones de aseguramiento

Coberturas

	SI	NO	Suma Asegurada $
Edificio: Construcciones que carezca de algún muro o techo (FH)
Contenidos: Mobiliario y equipo de oficina
Maquinaria y equipo de operación
Existen bienes fijos a la intemperie para (FH)
Existencias
Existen bienes propensos a combustión espontánea

Coberturas adicionales para edificios y contenidos.

Extensión de CubiertaTodo riesgo de incendio (excepto exclusiones)Fenómenos hidrometeorológicos ( FH)Desea cubrir para los riesgos de Fenómenos Hidrometeorológicos losbienes a la intemperie o los edificios que carecen de techo o muro?Terremoto y/o erupción volcánica (TEV)Combustión EspontáneaDerrame de protecciones contra incendio
Formas de aseguramiento de incendio
Desea asegurar sus activos fijos a valor reposición, si es así sus valores para Edificio, maquinaria y equipo deberán declararse a este valor

SINO

Formas de aseguramiento de incendio

	SI	NO	Suma Asegurada $
Existencias a Declaración: Desea establecer un límite máximo de existencias y declarar mensualmente el promedio de los saldos diarios de las mismas (indicar)
Controla sus inventarios, pero los tiene repartidos en distintas ubicaciones, desea una cobertura flotante indistintamente en varias ubicaciones: (indicar el valor total de sus inventarios y anexar la relación de ubicaciones que operaran bajo esta modalidad en el seguro)
Valor de los bienes en cuartos o aparatos de refrigeradores o calefactores por cambio de temperatura a consecuencia de un riesgo contratado y cubierto hasta por:
Desea contratar una cobertura automática para adquisición de bienes muebles en ubicaciones declaradas en el seguro hasta por 30 días calendario a partir de dicha adquisición (indicar suma asegurada)
Desea cobertura automática para adquisición de bienes en ubicaciones nuevas o no contratados en el seguro hasta por 30 días calendario a partir de dicha adquisición) (indicar suma asegurada, no puede ser mayor al 5% de sus valores totales)
Ajuste automático de suma asegurada por incremento del índice nacional de precios al consumidor (INPC) %

Perdida consecuencial

	.	Periodo de imdemnización	Suma asegurada $
Pérdida de Rentas %
Gastos extraordinarios %
Interrupción de actividades comerciales (meses)
Pérdida de utilidad, Salarios y Gastos Fijos: (meses)
Utilidades: (sublímite)
Sueldos y salarios:(sublímite)
Gastos fijos: (meses)

Perdida consecuencial

	.	Periodo de endemnización	Suma asegurada $
Remoción de escombros (meses)
Ganancias brutas no realizadas (%)

Si se solicitaron para Edificio y Contenidos, indicar si desea cubrir los gastos fijos, sueldos y salarios que continúe erogando durante la paralización entorpecimiento de las operaciones de su negocio provenientes de la realización de los riesgos de:

Fenómenos hidrometeorológicos ( FH)Terremoto y/o erupción volcánica (TEV)

Coberturas

	.	Sublímites $
Responsabilidad civil inmuebles y actividades

Coberturas adicionales para responsabilidad civil

	.	Suma asegurada $
Responsabilidad civil arrendatario
Responsabilidad civil asumida
Responsabilidad civil contratistas
Responsabilidad civil contaminación
Daños a vehículos ajenos por maniobras de carga y descarga
Responsabilidad civil estacionamiento
Sub límite por vehículo

Coberturas

	.	Suma asegurada $
Robo de mercancías
Efectivo y/o valores cubiertos dentro y fuera de la ubicación
Solo cobertura dentro de la ubicación
Solo cobertura fuera de la ubicación
En exceso solo en ciertos días o por ciertas causas
Dinero en vehículos repartidores en función de cobro y reparto
Rotura accidental de cristales
Vitrales que requieren avalúo o factura
Anuncios, carteles, pantallas electrónicas publicitarias
debidamente instaladas
Equipo electrónico y/o electromagnético operando dentro de la ubicación.
Equipo electrónico fijo
Equipo móvil
Portadores externos de datos
Incremento en el costo de operación (ICO)
Periodo de indemnización para ICO (meses)
Calderas y aparatos sujetos a presión

Maquinarias de mayor valor:

Antecedentes de siniestralidad

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