SOL MULTIPLE EMPRESARIAL

Solicitud / Cuestionario Múltiple Empresarial
Datos generales del cliente
Persona Física o Moral

FisicaMoral
Nombre Completo

Nombre(s)Apellido Paterno Materno
Fecha de Nacimiento

DíaMesAño
Fecha
Nacionalidad*
Dirección

Calle Nº Exterior NºInterior

Colonia

Ciudad/MunicipioEstado

Código Postal
Teléfono*
Correo electrónico*
ejemplo@ejemplo.com
RFC (Con Homoclave)
Razón social:
Ocupación/Actividad:
Folio Mercantil (solo si lo tiene a la mano y lo puede proporcionar)
Nombre Completo representante legal:

Apellido Paterno MaternoNombre(s)
Teléfono (representante legal)*
Dirección (representante legal)

Calle Nº Exterior NºInterior

Colonia

Ciudad/MunicipioEstado

Código Postal
Caracteristícas de riesgo
Giro del negocio
Número de empleados
Área del terreno (mts2)
Área total construida (desplegada m2)
Ocupa la totalidad del inmueble/ predio:
Colindantes:
Al frente
A la derecha
Al fondo
A la Izquierda
Número de pisos (Incluyendo planta baja)
Número de sótanos
Indicar la distancia que existe entre el inmueble o predio a fuentes naturales o artificiales agua (río, lago, laguna o mares)
Material de construcción del inmueble:
Muros
Techos y entrepisos
% del Cristal en la fachada
Año de Construcción (solo si se conoce)
Medidas de Seguridad con que cuenta la ubicación del riesgo
Protecciones contra Incendio:

Extintores:Hidrantes:Rociadores:Detectores de humo:No tiene

	si	no
Circuito cerrado de televisión con cuarto de monitoreo:
Todas las puertas, ventanas, tragaluces, aparadores y otras aberturas están protegidas con rejas:
Alarma local:
Alarma central:
Vigilante las 24 hrs:

Servicio de recolección de efectivo, indicar el nombre de la compañía recolectora:
Caja fuerte:

Empotrada al pisoMás de 50 kilosCilindro invertidoNo tieneOtro, indicar:
¿Es una industria manufacturera?

SiNo
¿Cuenta con algún programa de departamento de mantenimiento interno?

SINO
¿Se levantan bitácoras de registro de los mantenimientos efectuados?

SINO
El mantenimiento es:

PredictivoPreventivoCorrectivoTodos
¿Cuenta con personal exclusivo dedicado al mantenimiento?

SINO
Coberturas, sumas aseguradas y condiciones de aseguramiento

Coberturas

	SI	NO	Suma Asegurada $
Edificio: Construcciones que carezca de algún muro o techo (FH) Poner aquí el valor del edificio sin considerar el terreno y sin considerar nada de los contenidos, es decir, el puro cascarón y poner este valor solamente si usted es el propietario del edificio o si en su contrato de arrendamiento se declara que usted es responsable de los actos, de fénomenos y terremotos que pudiera tener el bien inmueble (Actos de Diosito +)
Contenidos: Mobiliario y equipo de oficina (Poner le valor total de los contenidos sin considerar el edificio, aquí debe de estar todo excepto el valor del terreno y del edificio, muebles, máquinas, equipo de cocina, electrodomesticos, computadoras, todo lo que este dentro del edificio.)
Maquinaria y equipo de operación (Solamente en el caso de que haya máquinas que produzacn, se puede considerar incluso si hay alguna máquina importante que ayude a la elaboración de los productos a la venta)
Existen bienes fijos a la intemperie para (FH) (Esto es solamente si existen cosas que les pueda caer lluvia o que no esten techadas y los compresores y/o condensadores de aire acondicionado)
Existencias (Solo si varian mes a mes las existencias de la producción que desea asegurar y que debe estar incluida en esta cobertura de contenido)
Existen bienes propensos a combustión espontánea, aparatos sujetos a presión, calderas, aparatos de vapor o máquinas de vapor.

Coberturas adicionales para edificios y contenidos.

Extensión de Cubierta (Caída de árboles, Explosiones, Vehículos, Humo, Rotura o filtraciones accidentales de tuberías.)Incendio y edificio (seleccionar esta cobertura solo si usted es el propietario del bien inmueble o esta bajo contrato de que usted es responsable de un incendio aunque no sea provocado por usted, ya que los daños provocados por usted estan incluidos en la cobertura R.C. arrendatario.)Fenómenos hidrometeorológicos ( FH) (Aplica lo mismo que para incendio y edificio)Desea cubrir para los riesgos de Fenómenos Hidrometeorológicos, los bienes a la intemperie o los edificios que carecen de techo o muro (Aplica lo mismo que para incendio y edificio)Terremoto y/o erupción volcánica (TEV) (Aplica lo mismo que para incendio y edificio)Combustión EspontáneaDerrame de protecciones contra incendio
Formas de aseguramiento de incendio
Desea asegurar sus activos fijos a valor reposición, si es así sus valores para Edificio, maquinaria y equipo deberán declararse a este valor

SINO

Formas de aseguramiento de incendio

	SI	NO	Suma Asegurada $
Existencias a Declaración: Desea establecer un límite máximo de existencias y declarar mensualmente el promedio de los saldos diarios de las mismas (indicar)
Controla sus inventarios, pero los tiene repartidos en distintas ubicaciones, desea una cobertura flotante indistintamente en varias ubicaciones: (indicar el valor total de sus inventarios y anexar la relación de ubicaciones que operaran bajo esta modalidad en el seguro)
Valor de los bienes en cuartos o aparatos de refrigeradores o calefactores por cambio de temperatura a consecuencia de un riesgo contratado y cubierto hasta por:
Desea contratar una cobertura automática para adquisición de bienes muebles en ubicaciones declaradas en el seguro hasta por 30 días calendario a partir de dicha adquisición (indicar suma asegurada)
Desea cobertura automática para adquisición de bienes en ubicaciones nuevas o no contratados en el seguro hasta por 30 días calendario a partir de dicha adquisición) (indicar suma asegurada, no puede ser mayor al 5% de sus valores totales)
Ajuste automático de suma asegurada por incremento del índice nacional de precios al consumidor (INPC) %

Coberturas, sumas aseguradas y condiciones de aseguramiento

Perdida consecuencial

	.	Periodo de imdemnización	Suma asegurada $
Pérdida de Rentas %
Gastos extraordinarios %
Interrupción de actividades comerciales (meses)
Pérdida de utilidad, Salarios y Gastos Fijos: (meses)
Utilidades: (sublímite)
Sueldos y salarios:(sublímite)
Gastos fijos: (meses)

Perdida consecuencial

	.	Periodo de endemnización	Suma asegurada $
Remoción de escombros (meses)
Ganancias brutas no realizadas (%)

Si se solicitaron para Edificio y Contenidos, indicar si desea cubrir los gastos fijos, sueldos y salarios que continúe erogando durante la paralización entorpecimiento de las operaciones de su negocio provenientes de la realización de los riesgos de:

Fenómenos hidrometeorológicos ( FH)Terremoto y/o erupción volcánica (TEV)

Coberturas

	.	Sublímites $
Responsabilidad civil inmuebles y actividades

Coberturas adicionales para responsabilidad civil

	.	Suma asegurada $
Responsabilidad civil arrendatario
Responsabilidad civil asumida
Responsabilidad civil contratistas
Responsabilidad civil contaminación
Daños a vehículos ajenos por maniobras de carga y descarga
Responsabilidad civil estacionamiento
Sub límite por vehículo

Coberturas

	.	Suma asegurada $
Robo de mercancías
Efectivo y/o valores cubiertos dentro y fuera de la ubicación
Solo cobertura dentro de la ubicación
Solo cobertura fuera de la ubicación
En exceso solo en ciertos días o por ciertas causas
Dinero en vehículos repartidores en función de cobro y reparto
Rotura accidental de cristales
Vitrales que requieren avalúo o factura
Anuncios, carteles, pantallas electrónicas publicitarias
debidamente instaladas
Equipo electrónico y/o electromagnético operando dentro de la ubicación.
Equipo electrónico fijo
Equipo móvil
Portadores externos de datos
Incremento en el costo de operación (ICO)
Periodo de indemnización para ICO (meses)
Calderas y aparatos sujetos a presión

Maquinarias de mayor valor:

	Marca	Modelo	Año de construcción	Valor
.
.
.
.
.

Información adicional para Efectivo y/o Valores
Descripción de la cobertura de Exceso:
Descripción de otros excesos:
Número de vehículos repartidores:
Sublímite para vehículos repartidores:

Antecedentes de siniestralidad

	Cobertura afectada	Fecha del siniestro	Causa	Bien Afectado	Monto Pagado
.
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.

Should be Empty:

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