Formulario de Pre-Certificación
Cámara Hiperbárica
Información Demográfica
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Sí
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7
8
9
Correo Electrónico
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ejemplo@ejemplo.com
Motivo del porqué busca los servicios de Oxigenoterapia
*
Estético: Curación de heridas, cicatrices, rejuvenecimiento de la piel
Deportivo: Elevar los niveles de oxígeno para un evento deportivo cercano
Médico: Tratamiento de los padecimientos o enfermedades
Regenerativo: Recuperación de fracturas, tejidos musculares, o el cuerpo en general
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Información Médica
Médico Remitente
Coloque el nombre del médico que le remite a terapia, si lo hubiera
Padecimientos de Base
COVID-19 (En los últimos 3 meses)
Diábetes
Asma
Fiebre, Tos, y/o Gripe
Sinusitis
Problemas de Oído
Problema Cardíaco o Marcapasos
Epilepsia
Bullas Pulmonares
Alergia al Algodón
Claustrofobia
Prótesis
Espina Bífida
Síndrome de Down
Hipertensión Arterial
Autismo
Dislocación de Cadera
Otros
Medicamentos de Uso Diario
Paracetamol (Dolor)
Aspirina o Acetaminofén (Dolor)
Atorvastatina (Colesterol)
Co-codamol (Dolor)
Simvastatina (Colesterol)
Bisoprolol Fumarato (Betabloqueador)
Amlodipina (Hipertensión y Angina)
Metoprolol (Betabloqueador)
Omeprazol (Acidez)
Ramipril (Hipertensión)
Lansoprazol (Acidez)
Salbutamol (ASMA)
Amoxicilina (Antibiótico)
Bendroflumetiazida (Diurético)
Furosemida (Diurético)
Warfarina (Anticoagulante)
Hidrocloruro de Metformina (Antidiabético)
Amitriptilina Hidrocloruro (Depresión)
Bleomycin (Cáncer)
Cisplatin (Cáncer)
Disulfiram (Alcohól)
Doxorubicina (Cáncer)
Sulfamylon (Quemaduras)
Otros
Cirugías que se ha realizado:
Enumere las cirugías que se ha realizado, si no hay, deje la respuesta en blanco
Calificación
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