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HORARIO DE ATENCIÓN DE SOLICITUDES
Lunes a Viernes 7:30 AM A 5:00 PM Sábado de 7:30 AM A 11:00 AM
DATOS GENERALES
Fecha de ingreso:
*
/
Día
/
Mes
Año
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre del paciente:
*
Nombres
Apellidos
N° de identidad:
*
Fecha de nacimiento:
*
/
Día
/
Mes
Año
Edad:
*
Correo:
*
example@hcemesa.com
Teléfono:
*
Número de teléfono sin guiones
Dirección Exacta:
*
Dirección de vivienda, calle y avenida
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Departamento
Código Postal
Nacionalidad:
*
País:
*
Sexo
*
Femenino
Masculino
Estado civil:
*
Religión:
*
Vacuna COVID-19
*
1ra dosis
2da dosis
3ra dosis
4ta dosis
Ninguna
Seleccione el número de dosis que se ha aplicado
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DATOS DE TRABAJO DEL PACIENTE
Empresa:
*
Escriba el nombre de la empresa para la que labora
Cargo:
*
Profesión u oficio:
*
Teléfono:
*
Número de teléfono sin guiones
Dirección de trabajo:
*
Dirección de trabajo, calle y avenida
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Departamento
Código Postal
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DATOS MEDICOS
Doctor:
*
Dra.
Dr
Prefijo
Nombre
Apellido
Especialidad:
*
Presupuesto
*
SI
NO
Valor del presupuesto:
Escriba el valor sin comas
Tipo de procedimiento:
*
Nombre de la aseguradora:
Póliza:
Certificado:
Cobertura:
Escriba el %
Detalle si padece de alguna alergia a medicamentos o alimentos:
DATOS RESPONSABLE
Los datos del Responsable deben ser de la persona que le acompañe a su ingreso para firmar los documentos.
Nombre:
*
Nombre completo
Apellido completo
N° de identidad:
*
Nacionalidad:
*
Fecha de nacimiento:
*
/
Día
/
Mes
Año
Vive con usted?
*
Si
No
Dirección de domicilio:
*
Dirección de trabajo, calle y avenida
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Departamento
Código Postal
Teléfono:
*
Número de teléfono sin guiones
Parentesco:
*
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Continuar
DATOS DE TRABAJO DEL RESPONSABLE
Empresa:
*
Escriba el nombre de la empresa para la que labora
Cargo:
*
Profesión u oficio:
*
Teléfono:
*
Número de teléfono sin guiones
Dirección de trabajo:
*
Dirección de trabajo, calle y avenida
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Departamento
Código Postal
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