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Deutsch
Datenblatt-Schadenregulierung
Name des Fahrzeughalters
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Nachname
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
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Antigua and Barbuda
Argentina
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Aruba
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Bahrain
Bangladesh
Barbados
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Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
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Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
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Jersey
Jordan
Kazakhstan
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Kiribati
North Korea
South Korea
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Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Telefon
-
Vorwahl
Telefon-Nr.
Mobil
Handy-Nr
Email
Die mir zustehenden Schadensersatzansprüche überweisen Sie bitte auf folgendes Konto
IBAN
Name und Anschrift des Fahrers (sofern abweichend vom Fahrzeughalter)
Vorname
Nachname
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Stadt
Bundesland
Postleitzahl
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United States
Afghanistan
Albania
Algeria
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Bosnia and Herzegovina
Botswana
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Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
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Canada
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Central African Republic
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
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Cote d'Ivoire
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Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
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Dominica
Dominican Republic
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El Salvador
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Ethiopia
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Fiji
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France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
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Guinea-Bissau
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Honduras
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Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
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Nagorno-Karabakh
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Puerto Rico
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Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
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Uzbekistan
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Western Sahara
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Zambia
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Other
Land
Marke, Typ, Kennzeichen des beschädigten Fahrzeuges
Adresse Halter-Daten des Unfallgegners:
Anschrift Unfallgegner
Name und Anschrift des Fahrers des Unfallgegners
Adresse Fahrer des Unfallgegnern
Fahrzeugdaten Unfallgegner (Kennzeichen, Marke, Typ bekannt)
Fahrzeugdaten Unfallgegner
Haftplfichtversicherung und Schadennummer Unfallgegner
Haftpflichtversicherung Unfallgegner
Angaben zum Unfallgeschehen
Unfalltag
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Uhrzeit
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Stunde
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Minuten
Unfallort (so genau wie möglich)
Polizeiliche Unfall Aufnahme
Ja
Nein
Aufnehmendes Polizeirevier und ggf. Aktenzeichen
Zeugen
JA
Nein
Name und Anschrift der Zeugen
Unfallhergang / Schilderung
Wurden Personen verletzt
Ja
Nein
Ist das beschschädigte Fahrzeug unfallbedingt nicht fahrbereit oder verkehrsunsicher ?
Ja
Nein
Sonstige Angaben
Vollkasko
Leasing
Finanzierung
Wie war das beschädigte Fahrzeug genutzt
privat
gewerblich
Wenn Sie gewerblich geantwortet haben - sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt
Ja
Nein
Rechtsschutzversicherung
Ja
Nein
Soll das beschädigte Fahrzeug repariert werden
Ja
Nein
Wenn es repariert werden soll - bei welcher Reparaturwerkstatt
Reparaturwerkstatt
Benötigen Sie einen Mietwagen
Ja
Nein
Wenn ja, haben Sie von der gegnerischen Haftpflichtversicherung telefonisch oder schriftlich ein Mietwagenangebot erhalten
Ja
Nein
Wenn Sie nicht mit Rechnung reparieren: Haben Sie Reparaturen und Wartungen seit dem Erwerb des Kfz ausschliesslich in einer markengebundenen Werkstatt durchführen lassen. Wenn Sie die Frage mit JA beantworten, benötigen wir eine Ablichtung des Serviceheftes / Digitalen Servicenachweises. Dieses schicken Sie bitte per eMail unter Angabe des Aktenzeichens und des amzl. Kfz-Kennzeichens an info@bwh-kanzlei.de schicken.
Ja
Nein
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