Schadensregulierung Formular

Datenblatt-Schadenregulierung
Name des Fahrzeughalters
Adresse
Strasse, Plz, Wohnort
Telefon
(Vorwahl, Rufnummer)
Mobil
Handy-Nr
Email
Die mir zustehenden Schadensersatzansprüche überweisen Sie bitte auf folgendes Konto
IBAN
Name und Anschrift des Fahrers (sofern abweichend vom Fahrzeughalter)
Vorname und Nane
Adresse des Fahrers
Strasse, PLZ, Wohnort
Marke, Typ, Kennzeichen des beschädigten Fahrzeuges
Name und Anschrift des Fahrers des unfallverursachenden Kfz
Adresse Fahrer des Unfallgegnern
Fahrzeugdaten Unfallgegner (Kennzeichen, Marke, Typ bekannt)
Fahrzeugdaten Unfallgegner
Adresse Halter-Daten des Unfallgegners:
Anschrift Halter des Unfallgegner
Haftplfichtversicherung und Schadennummer Unfallgegner
Haftpflichtversicherung Unfallgegner
Angaben zum Unfallgeschehen
Unfalltag

TagMonatJahr
Datum
Uhrzeit

:StundeMinuten
Unfallort (so genau wie möglich)
Polizeiliche Unfall Aufnahme

JaNein
Aufnehmendes Polizeirevier und ggf. Aktenzeichen
Unfallhergang / Schilderung
Wurden Personen verletzt
Zeugen
Name und Anschrift der Zeugen
Ist das beschschädigte Fahrzeug unfallbedingt nicht fahrbereit oder verkehrsunsicher ?

JaNein
Sonstige Angaben

VollkaskoLeasingFinanzierung
Wie war das beschädigte Fahrzeug genutzt

privatgewerblich
Wenn das beschädigte Fahrzeug gewerblich genutzt wird, sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt ?
Rechtsschutzversicherung

JaNein
Soll das beschädigte Fahrzeug repariert werden
Wenn es repariert werden soll - bei welcher Reparaturwerkstatt
Reparaturwerkstatt
Benötigen Sie einen Mietwagen

JaNein
Wenn ja, haben Sie von der gegnerischen Haftpflichtversicherung telefonisch oder schriftlich ein Mietwagenangebot erhalten

JaNein
Wenn Sie nicht mit Rechnung reparieren: Haben Sie Reparaturen und Wartungen seit dem Erwerb des Kfz ausschliesslich in einer markengebundenen Werkstatt durchführen lassen. Wenn Sie die Frage mit JA beantworten, benötigen wir eine Ablichtung des Serviceheftes / Digitalen Servicenachweises. Dieses schicken Sie bitte per eMail unter Angabe des Aktenzeichens und des amzl. Kfz-Kennzeichens an info@bwh-kanzlei.de schicken.
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