Anamnesebogen
Name
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Tag
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Monat
Jahr
Email
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Telefonnummer
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Sitzungstermin
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Day
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Month
Year
Welche Sitzung wählst du?
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Persönlich / Absberg
Online via Zoom
Hast du Probleme mit folgenden Themen? (zutreffendes bitte ankreuzen)
Angst
Schlaf
Sorgen
Arbeit
Unsicherheiten
Panik
Gewohnheiten
Trauer
Schuld
Vertrauen
Allergien
Rauchen
Appetit/Essen
Stress
Träume
Ehe/Beziehung
Lernen
PTSD/PTBS
Zwänge
Besessenheit
Phobien
Selbstwert
Respekt
Suizid
Schmerz
Liebe
Drogen/Medikamente
Zorn/Ärger
Gewicht
Sportliche Leistung
Gibt es andere Probleme, die nicht oben aufgeführt sind? Wenn ja, Welche?
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Medizinische Vorgeschichte
Bitte beantworte die folgenden Fragen vertraulich. (Bitte zutreffendes ankreuzen)
Hast du medizinische diagnostizierte Erkrankungen?
Nein
Ja
Diagnose
Hast du diagnostizierte psychische Erkrankungen?
Nein
Ja
Diagnose
Ist dein behandelnder Hausarzt in Kenntnis über deine oben angegebenen Diagnosen?
Nein
Ja
Bitte gib mir die genauen Angaben über die Medikamente, welche du regelmäßig und bei Bedarf einnimmst.
(Name des Produkts und Wirkungsbereich)
Notfallkontakt für Online-Sitzungen:
[Bitte Name und Telefonnummer angeben für den Fall, dass während deiner Sitzung die Verbindung(Strom/Internet/etc.) unterbricht, eine Person informiert ist, die gegebenenfalls nachsehen kann, ob es dir gut geht und ich mir keine Sorgen mache, wenn du dich nach einer gewissen Zeit nicht wieder mit mir verbinden kannst.]
Hast du Probleme mit dem Hören?
Nein
Ja
Wenn ja, welche?
Welche gesundheitsbezogenen Fragen würdest du gerne in der Sitzung stellen?
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Wie bist du auf mich aufmerksam geworden?
Was möchtest du mit der Sitzung erreichen?
Gibt es traumatische Erfahrungen in deinem Leben?
Hast du Phobien?
Fragen an dein Höheres Selbst
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
max. 10 Fragen
Gibt es noch etwas, dass ich deiner Meinung nach wissen sollte, bevor wir uns an diesem Tag online oder persönlich treffen?
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Datenverarbeitung
Deine persönliche Audio deiner Sitzung wird dir per Email innerhalb 48 Stunden nach der Sitzung zugeschickt. Jedoch könnten andere von deiner Erfahrung und deinem Sitzungsergebnis positiven Nutzen tragen. Deshalb meine Fragen an dich:
Hat Ida deine Erlaubnis die anonymisierten Informationen deiner Sitzung auf Youtube im Audioformat zu teilen?
Ja
Nein
Hat Ida deine Erlaubnis deine Video-/ Audioaufzeichnung deiner Sitzung auf Youtube zu teilen, nachdem du sie zuerst angesehen/angehört hast und glücklich bist mit dem Inhalt?
Ja
Nein
Um eine Sitzung fest zu buchen ist vorab eine Summe von 222,- € per Überweisung zu tätigen. Der Restbetrag von 333,- € ist 48 Stunden vor dem Sitzungstermin zu entrichten. Wenn bis 48 Stunden vor deinem Termin keine Stornierung bei mir eintreffen sollte, wird die Vorauszahlung nicht erstattet. Bist du mit diesen Bedingungen einverstanden?
Ja
Nein
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Einverständniserklärung
Ich verstehe, dass der Erfolg der (Online-)Sitzung zur Rückführung in vergangene Leben auf meiner Bereitschaft beruht mich zu entspannen und mein Ego-Bewusstsein zur Seite zu schieben. Ich verstehe auch, dass der Preis der Sitzung 555,- € beträgt, der als Ausgleich für Ida´s Zeit und ihrer Kompetenz als geschulte Rückführungstherapeutin dient. Ich verstehe, dass es in meiner Verantwortung liegt, mir eine sichere undangenehme Umgebung zu schaffen, um die Online-Sitzung durchzuführen.Ich habe am Tag der Online-Sitzung ein Headset(nur AUX, kein Bluetooth) mit Microphon (vor dem Mund) bereit und funktionsfähig, damit es keine Verständigungsprobleme gibt und der Ton standhält.Ich verstehe auch, wenn die Internetverbindung ausfallen sollte während der Sitzung, dass alles, was ich tun muss, um aus dem Theta-Zustand herauszukommen, darin besteht, allmählich wacher zu werden, bis ich bei vollem Bewusstsein bin oder ich kann auch einschlafen und erfrischt aufwachen. Ich verstehe, dass Ida meine anonymisierten Informationen auf Ihrem Youtube-Kanal teilen wird, wenn ich dem zustimme, in dem ich JA ankreuze. Ich verstehe, dass Ida das bearbeitete Video/Audio auf Ihrem Youtube-Kanal veröffentlicht, wenn ich dem zustimme, indem ich JA ankreuze.Ich verstehe auch, dass, wenn ich NEIN zum teilen meiner anonymisierten Informationen und NEIN zum teilen meines Videos ankreuze, Ida keine meiner Informationen weitergeben wird. Ich nehme zur Kenntnis, dass hierfür die Summe von 555,- € zu entrichten ist und ich habe bei der Buchung bereits 222,- € bezahlt. Die restlichen 333,- € bezahle ich 48 Stunden vorher per Überweisung an Ida Krassmann, IBAN: DE53 1001 1001 26226730 26, BIC: NTSBDEB1XXX oder per Paypal paypal.me/IdaKrassmannDE.
Haftungsausschluss:
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und erkenne deren Relevanz in Bezug auf mein eigenes Wohlbefinden während der Sitzung an und schließe mit meiner Unterschrift jegliche Haftung von Ida Kraßmann aus.
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