Intake formulier
BIAB nagels
Persoonlijke gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Adresgegevens
Adres
Woonplaats
Postcode
Postal / Zip Code
Telefoonnummer
Format: +(31) 6 00000000.
E-mail
Medische achtergrond
Heeft u allergieën?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heeft u huid- of nagelproblemen (psoriasis, eczeem, schimmelnagels)?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Bent u onder behandeling van een arts of gebruikt u medicatie?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Bent u zwanger?
*
Selecteer
Ja
Nee
Behandelwensen
Zijn er dingen waar ik rekening mee moet houden?
Toestemming
Ik verklaar dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld en geef toestemming voor de behandeling.
Datum
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Handtekening
*
Versturen
Versturen
Should be Empty: