Intake formulier
Ontspanningsgezichtmassage
Persoonlijke gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Adresgegevens
Adres
Woonplaats
Postcode
Postal / Zip Code
Telefoonnummer
E-mail
Medische achtergrond
Heeft u allergieën?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Bent u onder behandeling van een arts of gebruikt u medicatie?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Bent u zwanger?
*
Selecteer
Ja
Nee
Behandelgeschiedenis en wensen
Wat zijn je huidproblemen of -doelen?
Heeft u last van acne, pigmentvlekken, rosacea of andere huidaandoeningen
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Gebruikt u op dit moment huidproducten?
*
Selecteer
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Wat is uw huidtype?
*
Selecteer
Weet ik niet
Normaal
Droog
Vettig
Gecombineerd
Gevoelig
Toestemming
Ik verklaar dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld en geef toestemming voor de behandeling.
Datum
-
Month
-
Day
Year
Handtekening
*
Versturen
Versturen
Should be Empty: