Cuestionario Inicial – Centro Quiropráctico Dr. Marc Bony

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1
Nombre y apellidos* Este campo es obligatorio.
Nombre
Apellido
2
Fecha
Fecha
Mes
Día
Año
3
Género
Hombre
Mujer
Prefiero no decirlo
4
¿Motivo de consulta?* Este campo es obligatorio.
Por Dolor
Para optimizar y mantener mi Salud
5
Describa su dolor detalladamente* Este campo es obligatorio.
6
Escala del dolor (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Muy mal
Muy bien
7
Frecuencia del dolor
100% constante
75% frecuente
50% esporádico
25% ocasional
8
¿Cuándo empezó? (Año del primer dolor)
9
¿Cuándo fue el dolor más fuerte? (Año)
10
¿Cuándo fue el dolor muy fuerte? (Año)
11
Tratamientos realizados
Fisioterapia
Medicamentos
Cirugía
Acupuntura
Otros
12
Intensidad del dolor* Este campo es obligatorio.
Mínima
Moderada
Severa
13
¿El dolor interfiere en su vida diaria?
Sí
No
14
¿En qué áreas interfiere el dolor?
Familiar
Social
Deportivo
Laboral
Otros
15
¿Qué lo empeora?
16
¿Qué lo mejora?
17
¿Cómo cree que evolucionará si no se corrige?
18
¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas?
Sí
No
19
Motivo de la intervención 1
20
Año de la intervención 1
21
Motivo de la intervención 2
22
Año de la intervención 2
23
Motivo de la intervención 3
24
Año de la intervención 3
25
Accidentes o traumatismos (Motivo 1)
26
Año accidente/traumatismo 1
27
Accidentes o traumatismos (Motivo 2)
28
Año accidente/traumatismo 2
29
Accidentes o traumatismos (Motivo 3)
30
Año accidente/traumatismo 3
31
¿Practica ejercicio?
Sí
No
32
¿Cuál ejercicio practica?
33
Frecuencia de ejercicio
34
Crisis emocionales importantes
Separación/divorcio
Pérdida de un ser querido
Problemas económicos
Cambio de trabajo
Accidente/enfermedad grave
Otros
35
¿Toma medicación actualmente?
Sí
No
36
¿Cuál medicación toma?
37
¿Cómo valora su salud física? (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Muy mal
Muy bien
38
¿Cómo valora su salud mental? (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Muy mal
Muy bien
39
Síntomas cervicales
Dolor de cuello
Rigidez
Mareos
Otros
40
Síntomas dorsales
Dolor de espalda media
Rigidez
Otros
41
Síntomas lumbares
Dolor lumbar
Ciática
Rigidez
Otros
42
Síntomas generales
Fatiga
Fiebre
Pérdida de peso
Otros
43
Síntomas mentales
Ansiedad
Depresión
Insomnio
Otros
44
Síntomas orgánicos
Problemas digestivos
Problemas respiratorios
Otros
45
Síntomas en la mujer
Menstruaciones dolorosas
Irregularidades menstruales
Embarazo
Otros
46
Síntomas en el hombre
Problemas de próstata
Disfunción eréctil
Otros
47
¿Está dispuesto/a a seguir las recomendaciones necesarias para mejorar su salud?* Este campo es obligatorio.
Sí
No
48
Tipo de leche habitual
Seleccione
Please Select
Desnatada
Semidesnatada
Entera
Vegetal
No consumo
Otra
49
Vasos de agua al día
50
¿Consume mucha sal?
Sí
No
51
Describa su desayuno
52
Describa su comida
53
Describa su cena
54
¿Fuma? ¿Cuánto?
55
¿Consume alcohol? Cantidad semanal
56
¿Medita?
Sí
No
57
¿Consume productos ecológicos?
Sí
No
58
¿Está expuesto/a a químicos?
Sí
No
59
¿Qué hace cuando tiene un resfriado?
60
¿Cuántos resfriados tiene al año?
61
¿Qué espera del cuidado quiropráctico?
62
¿Cuántos años lleva buscando soluciones?
63
¿Qué significa para usted la salud?
64
Pareja – Seleccione los antecedentes que corresponden
Migrañas
Dolor cervical
Dolor lumbar
Hormigueos
Cáncer
Diabetes
Alergias
Asma
Enfermedad cardíaca
Infartos
Otros
65
Padre – Seleccione los antecedentes que corresponden
Migrañas
Dolor cervical
Dolor lumbar
Hormigueos
Cáncer
Diabetes
Alergias
Asma
Enfermedad cardíaca
Infartos
Otros
66
Madre – Seleccione los antecedentes que corresponden
Migrañas
Dolor cervical
Dolor lumbar
Hormigueos
Cáncer
Diabetes
Alergias
Asma
Enfermedad cardíaca
Infartos
Otros
67
Hijo/a 1 – Seleccione los antecedentes que corresponden
Migrañas
Dolor cervical
Dolor lumbar
Hormigueos
Cáncer
Diabetes
Alergias
Asma
Enfermedad cardíaca
Infartos
Otros
68
Hijo/a 2 – Seleccione los antecedentes que corresponden
Migrañas
Dolor cervical
Dolor lumbar
Hormigueos
Cáncer
Diabetes
Alergias
Asma
Enfermedad cardíaca
Infartos
Otros
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