DEMANDE D’INSCRIPTION COURTIER
Nom légal complet :
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Addresse courriel :
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Nom de cabinet :
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Site Web :
Directeur(s) principal(aux) :
Adresse :
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Ville :
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Province :
*
Code postal :
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Nom du contact pour la comptabilité :
*
Addresse courriel du contact pour la comptabilité :
*
example@example.com
Nom du contact des annulations/ arrierés :
*
Addresse courriel du contact des annulations/arrierés :
*
example@example.com
Logiciel de gestion de clients utilisé :
PROFIL DE COURTIER
Téléphone :
*
Nombre d’années en affaires :
*
Nombre de bureaux :
Nombre d’employés :
Primes brutes émises (année précédente) :
Rows
Prime brutes émises
% Commercial
% Personnel
Primes brutes émises (année précédente) :
$
Primes financés annuels :
PERMIS DE COURTIER
Numéro de permis de courtier :
*
Provinces d'inscription :
*
GAMMES DE PRODUITS OU PROGRAMMES SPÉCIAUX
INFORMATION SUPPLÉMENTAIRE REQUISE
Joignez un spécimen de chèque pour le financement :
*
Parcourir les fichiers
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of
Joignez un spécimen avec les listes de compagnies d’assurance et agences générales, et utilisateurs à ajouter aux devis en ligne en téléchargeant les fichiers requis OU en saisissant les informations directement dans le formulaire (voir la question précédente) :
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Veuillez compléter la liste des compagnies d'assurance et des agence générale :
Veuillez fournir les coordonnées des utilisateurs à ajouter au devis en ligne :
DÉCLARATIONS ET GARANTIES DU COURTIER
Veuillez consulter les conditions de déclaration et de garantie du courtier décrites dans le PDF ci-joint. Revenez à ce formulaire pour signer et soumettre votre demande.
Nom légal du courtier :
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Signature :
*
Signature :
Titre :
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Nom en lettres moulées :
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Date :
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Month
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Day
Year
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