• FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TPMKP

    LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, TD, DAN KEJADIAN SENTINEL

  • INFORMASI PASIEN

  • LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

  • A. DATA PASIEN

  • Tanggal Masuk Fasyankes*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Penanggung Biaya Pasien*

  • B. RINCIAN KEJADIAN

  • 1. Tanggal dan waktu insiden*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • 4. Orang pertama yang melaporkan insiden*
  • 6. Insiden menyangkut pasien*
  • 8. Insiden terjadi pada pasien: (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)*
  • 9. Unit/ departemen terkait yang menyebabkan insiden*
  • 12. Tindakan dilakukan oleh*

  • C. TIPE INSIDEN

  • Image field 65
  • Image field 60
  • Image field 61
  • Tipe Insiden*
  • Tanggal terima*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Should be Empty: