Kuisioner PTSD

Nama*

Nama Lengkapbin/binti

Pendidikan

Alamat

Nomor HP

Tanggal mengisi kuisioner

(Tanggal-Bulan-Tahun)

Stress dimasa lalu disini merujuk pada kondisi tindakan KDRT yang Anda alami/saksikan. Dengan kriteria: 0 = Tidak pernah, 1 = Jarang (sekali dalam seminggu), 2 = Sedang (2 – 3 kali seminggu), 3 = Sering (4 – 5 Kali seminggu), 4 = Sekali Sehari, 5 = Lebih dari sekali sehari.*

	0	1	2	3	4	5
Apakah Anda mengalami kenangan, pikiran, atau gambaran pengalaman stress di masa lalu yang berulang dan mengganggu?
Apakah Anda mengalami mimpi yang berulang dan mengganggu tentang pengalaman stress dimasa lalu?
Apakah Anda tiba-tiba bertindak atau merasa seolah-olah pengalaman stress terjadi lagi (seolah-olah anda sedang menghidupkannya/ mengalami kembali)?
Apakah Anda mengalami merasa sangat kesal ketika ada sesuatu yang mengingatkan pada pengalaman stress di masa lalu?
Apakah Anda mengalami mengalami reaksi fisik (misalnya: Jantung berdebar kencang, sulit bernafas, berkeringat) ketika ada sesuatu yang mengingatkan anda pada pengalaman stress di masa lalu?
Apakah Anda selalu berupaya menghindari memikirkan atau membicarakan pengalaman stress dimasa lalu atau menghindari perasaan yang berhubungan dengannya?
Apakah Anda selalu berupaya menghindari situasi atau tempat tertentu karena mengingatkan Anda pada stress dimasa lalu?
Apakah Anda merasa kesulitan mengingat bagian-bagian penting dari pengalaman stress dimasa lalu?
Apakah Anda merasa kehilangan minat pada aktivitas yang biasa Anda nikmati?
Apakah Anda merasa jauh atau terputus dari orang lain?
Apakah Anda merasa mati rasa secara emosional atau tidak mampu memiliki perasaan cinta terhadap orang-orang terdekat Anda?
Apakah Anda merasa seolah-olah masa depan anda akan dipersingkat (Seolah tidak dapat memiliki masa depan, rumah tangga, atau anak-anak)?
Apakah Anda kesulitan tertidur atau mempertahankan tidur?
Apakah Anda merasa mudah tersinggung atau mudah meluap emosinya?
Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?
Apakah Anda merasa seperti dunia ini tidak aman dan Anda selalu berada dalam keadaan waspada yang berlebihan?
Apakah Anda merasa gelisah dan mudah kaget terhadap suara atau rangsangan lain yang tiba-tiba?

Calculation

Jika anda memperoleh nilai :

< 16 = Tidak ada gejala PTSD
17 – 20 = Tidak ada gejala minimal PTSD
21 – 29 = Gejala ringan PTSD
30 – 49 = Gejala sedang PTSD
50 – 68 = Gejala berat PTSD

Kuisioner Gejala PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)