Příjem do mobilního hospice
Přihláška-žádost o přijetí do péče Mobilního hospice Most k domovu Zlín
Základní údaje o pacientovi
Datum
*
.
Den
.
Měsíc
Rok
Datum
Hodiny Minuty
Jméno a příjmení
*
Jméno
Příjmení
Rodné číslo
*
Sem zapište rodné číslo
Datum narození
*
-
Day
-
Month
Year
Datum narození pacienta
Pojišťovna
*
Please Select
111 -VZP
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní pojišťovna
209 - Zamšstnanecká pojišťovna Skoda
211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra
213 -Revírní bratrská pokladna
Diagnóza - slovy
*
Pokud znáte zapište diagnózu
Adresa
*
Ulice
Číslo popisné
Město
Kraj
PSČ
Telefon
*
Zadejte telefon
Email
example@example.com
Kdo péči navrhl
*
Please Select
Lékař oddělení, z kterého byl propuštěn
Team nemocnice
Praktický lékař
Pacientova rodina
Domov seniorů
Administrátiva a údaje o pečujícím
Pečující
*
Jméno
Příjmení
Datum narození pečujícího
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Bydlště pečujicího
*
Zapište bydliště budˇ"stejné jako pacoent" nebo stručně adresa
Telefon A pečující
*
Telefon na pečující osoba
Telefon B pečující
Telefon např. na vrchní sestru v domově seniorů
Jméno praktického lékaře
*
Prosím o maximální info o lékaří
Požaduji příspěvek na péči
Please Select
ANO
NE
Předpokládaný stupeň příspěvku
Please Select
1
2
3
4
Žádáte o ošetřovné
Please Select
ANO
NE
Potřebuji zajistit kompenzační pomůcky
Polohovací lůžko
Mobilní WC
Kyslíkový koncentrátor
Chodítko
Antidekubitní matrace
Invalidní vozík
Poznámka pro nás
Pokud chcete cokoli sdělit napište sem
Vložte přílohu - maximálně 3
Vložte soubor nebo na telefonu vyfotťe
Drag and drop files here
Choose a file
Najděte v adresáři nebo přetáhněte soubor sem
Cancel
of
Odeslat žádost
Vymazat formulář
Should be Empty: