Bilan Minceur GRATUIT

1
Tu t'appelles* This field is required.
Prénom
Nom de famille
2
Tu es* This field is required.
Une femme
Un homme
3
Ton âge?* This field is required.
18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
+ de 45 ans
4
As-tu des enfants?* This field is required.
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas d'enfant
5
Quel est ton poids actuel?* This field is required.
6
Tu mesures* This field is required.
entre 1m50 et 1m60
entre 1m60 et 1m70
Entre 1m70 et 1m80
+ de 1m80
7
Combien de Kg souhaites-tu perdre?* This field is required.
entre 1 et 3 kg
entre 3 et 6kg
entre 6 et 10kg
entre 10 et 15kg
+ de 15kg
8
Comment as tu pris ce poids?* This field is required.
grossesse
malboufe
arrêt du tabac
alcool
maladie
je grignote
manque d'activité physique
stress
autre
9
As-tu des problèmes de santé?* This field is required.
Non
Oui j'ai une pathologie particulière
Oui j'ai une pathologie particulière je prends un traitement
J'ai un traitement chronique
J'ai une allergie, je la précise dans la case autre
Autre
10
As-tu des problèmes de digestion?* This field is required.
OUI
NON
11
As-tu le ventre gonflé?* This field is required.
OUI
NON
12
As-tu de la cellulite?* This field is required.
OUI
NON
13
Fais-tu du sport?* This field is required.
OUI
NON
14
Ton alimentation?* This field is required.Plusieurs réponses possibles
Je cuisine beaucoup et mes repas sont équilibrées
Je ne cuisine pas et je ne sais pas vraiment si je mange équilibré
Je grignote souvent
Je saute des repas
Je ne mange pas du tout équilibré
Je me prive de manger
Je déteste les légumes
J'ai des allergies alimentaires
J'aime trop la malbouffe
15
Ta motivation à atteindre ton objectif?* This field is required.
Je suis très motivé(é), c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires
Cela va être difficile, j'ai besoin d'un réel accompagnement
16
Voici quelques témoignages!* This field is required.Lequel te ressemble le +?
17
Quel est ton budget mensuel tout compris?* This field is required.
60€ pour un coup de pouce
100€ par mois pour un accompagnement complet de 3 mois
130€ par mois car je suis très pressée de dégommer mes Kgs
Saisissez l'option 4
18
Email* This field is required.
exemple@exemple.com
19
Numéro de téléphone* This field is required.
Indicatif régional
Numéro de téléphone
20
Ton réseau social préféré?* This field is required.Choisis ton réseau et écris ton pseudo
Facebook
Instagram
Je n'ai pas de réseau social
Autre
21
Si tu as un réseau social note ton pseudo ici* This field is required.
Should be Empty: