KALAMITA 2025-2026 // Richiesta di iscrizione

Il/La sottoscritto/a

Nome GENITORE (o titolare responsabilità genitoriale) Cognome GENITORE (o titolare responsabilità genitoriale)

residente in

Indirizzo e numero civico

Città

Codice Postale

CODICE FISCALE

del GENITORE (o titolare responsabilità genitoriale)

Indirizzo Riga 2

telefono

email

(IMPORTANTE per ricevere la conferma di iscrizione e le comunicazioni future)

GENITORE (o tutore) di

Nome MINORE Cognome MINORE

nato/a il

data di nascita del MINORE

CODICE FISCALE

del MINORE

Indirizzo Riga 2

iscritto/a nell'anno scolastico in corso alla Scuola Secondaria di I grado (SCUOLA MEDIA), nella CLASSE

CONDIZIONE DI DISABILITÀ CERTIFICATA DEL MINORE ai sensi della L. 104/1992

IL MINORE HA ALLERGIE O INTOLLERANZE DI CUI GLI OPERATORI DI KALAMITA DEVONO ESSERE A CONOSCENZA?

Other

IL MINORE NECESSITA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVAVITA?

CHIEDE L'ISCRIZIONE AL CENTRO "KALAMITA"
che si svolgerà presso i locali dell'atelier creativo "CERCHIO", che si trova al piano terra della sede succursale della Scuola Primaria, con entrata in via Vittorio Veneto 42 (Fusignano), nei giorni di lunedì e giovedì, dalle ore 14.30 alle ore 17, dal 1 DICEMBRE 2025 al 28 MAGGIO 2026.

QUI INDICARE LE PERSONE CON I NUMERI DI TELEFONO DA CONTATTARE (diverse dal genitore) che utilizzeremo solo in caso di necessità/urgenza:

IMPORTANTE!
Dopo l'invio di questa richiesta di iscrizione, dovrete attendere l'email di conferma che MUDA invierà. Oltre alla conferma, nella email ci saranno tutte le indicazioni per partecipare e le modalità di pagamento della quota di € 8,00 per la polizza assicurativa.

Qualora i posti siano già al completo MUDA comunicherà comunque l'impossibilità all'iscrizione affinché la famiglia possa riorganizzarsi ed eventualmente chiedere di restare in lista qualora altri partecipanti si ritirino.

Il costo di € 8,00 è da pagare UNA SOLA VOLTA ed è la quota per la POLIZZA ASSICURATIVA INFORTUNI (stipulata con CAES Italia / Assicurazione ASSIMOCO) e prescinde dal numero di giorni frequentati.

Qualora vostro/a figlio/a non voglia più frequentare "KALAMITA" (in un qualsiasi momento dell'anno), vi preghiamo gentilmente di comunicarcelo per email o per telefono, in modo da lasciare spazio ad altri che potrebbero aspettare di poter partecipare.

COME CONTATTARE MUDA:
muda.aps@gmail.com
oppure potete chiamare o inviare un messaggio Whatsapp ad Alice al numero 3392001329

QUALCHE ALTRA INFORMAZIONE UTILE

> ENTRATE, USCITE, ASSENZE
KALAMITA è un centro di libera partecipazione e non c'è obbligo di frequenza. Ma per gestire al meglio il progetto, i ragazzi, i giochi, gli spazi e le attività (nel rispetto di tutti) chiediamo aiuto. Questo significa che chiediamo si rispettino gli orari. Se ci sono necessità particolari per orari diversi, come entrate posticipate o uscite anticipate, chiediamo gentilmente alle famiglie di comunicarlo, attraverso una email, una telefonata o un messaggio Whatsapp.

> USO DEL TELEFONO CELLULARE PER I RAGAZZI
Durante le ore a "KALAMITA" i ragazzi non potranno fare uso del cellulare. Il telefono verrà riposto in luogo sicuro e riconsegnato prima dell'uscita. Saranno comunicati via email insieme alla conferma di iscrizione TUTTI I NUMERI UTILI DEGLI EDUCATORI PER COMUNICAZIONI URGENTI O NECESSARIE!

ALCUNE IMPORTANTI INFORMAZIONI E AUTORIZZAZIONI CHE CI SERVONO per cui vi chiediamo un attimo di attenzione:

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE affinché gli educatori di MUDA APS utilizzino il numero di cellulare del minore iscritto (qualora lo possieda) solo per comunicazioni dagli educatori al gruppo ragazzi, affinché siano collettive e veloci, ai fini di responsabilizzare il minore, nel rispetto della privacy reciproca.

* ATTENZIONE: COMPILARE SOLO SE SI È AUTORIZZATA la richiesta precedente!

(NUMERO DI TELEFONO CELLULARE DEL/LA RAGAZZO/A)

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER USCITA IN AUTONOMIA, affinché l’associazione MUDA APS possa consentire l’uscita in autonomia del minore (anche se in anticipo rispetto all'orario di fine progetto), esonerando MUDA APS e l'UNIONE DEI COMUNI DELLA BASSA ROMAGNA dalla responsabilità connessa alla vigilanza durante il ritorno dalle attività previste dal servizio indicato.

* ATTENZIONE: COMPILARE SOLO SE NON SI AUTORIZZA L'USCITA IN AUTONOMIA PER CUI SONO NECESSARIE LE DELEGHE PER IL RITIRO (nomi+cognomi+cell. delle persone autorizzate a ritirare il/la ragazzo/a). Inoltre si dovranno inviare in email (oppure portare in copia cartacea direttamente a "KALAMITA") la copia dei documenti di identità di queste persone.

Inserire NOMI e COGNOMI + NUMERI CELL. delle persone maggiorenni che possono ritirare il/la ragazzo/a all'uscita se NON autorizzati a uscire in autonomia.

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER USCITE ALL'INTERNO DEL COMUNE DI FUSIGNANO, affinché il minore possa partecipare alle uscite didattico-ludiche che potranno essere organizzate sempre con l'accompagnamento degli educatori, senza utilizzo di automezzo

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER FOTOGRAFIE E VIDEO, affinché l’associazione MUDA APS possa utilizzare a scopo didattico e promozionale l'utilizzo e la pubblicazione solo nel sito e nei canali social del centro KALAMITA e dell'associazione MUDA di fotografie/video, che possono essere realizzati durante le esperienze laboratoriali e ludiche svolte. Fotografie e video saranno sempre nel totale rispetto del minore e dei valori imprescindibili che l'associazione MUDA difende.

DICHIARA INOLTRE

di impegnarsi a rispettare adempimenti e oneri relativi alla frequenza del centro KALAMITA dicembre 2025 - maggio 2026; di sottoscrivere il presente modulo in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 TER e 337 QUATER C.C., che richiedono il consenso di entrambi i genitori (qualora presenti e con dirittto di potestà congiunta); di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000

FIRMANDO E INVIANDO QUESTO MODULO, CONFERMO DI AVER PRESO VISIONE E DI ACCETTARE LE INFORMATIVE SU PRIVACY E RESPONSABILITÀ GENITORIALE QUI ALLEGATE.

FIRMA DEL GENITORE (o titolare della responsabilità genitoriale)

USARE LO SCHERMO TELEFONO O IL PAD DI TABLET/COMPUTER

Associazione di Promozione Sociale
corso Giuseppe Garibaldi 45
48011 Alfonsine (Ra)
CC.F. 92095880396 // P.IVA 02716880394
muda.aps@gmail.com // PEC muda.aps@pec.it
tel. +39 333 7866205 – ROBERTO NASCI Presidente
tel. +39 339 2001329 – ALICE LUCCI Area Cultura Arte Sociale

RICHIESTA DI ISCRIZIONE A "KALAMITA"