Autorizzazione Karting in Piazza Brescia 20 Aprile Pomeriggio 2023

Brescia 20 Aprile 2023

Partecipazione riservata alla fascia d'età 6/10 anni.
Dati anagrafici del genitore/tutore che sottoscrive *

Cognome Nome
Nato il*

GiornoMeseAnno
Luogo di nascita*
Estremi documento identità *
Residente in *

Indirizzo

Città Provincia
In qualità di Genitore / tutore , esercente la potestà genitoriale sul minore appresso indicato, anche a nome e per conto dell’altro Genitore/tutore esercente il pari diritto.
Dati anagrafici del minore partecipante *

Cognome Nome
Nato il*

GiornoMeseAnno
Luogo di nascita*
Residente in *

Indirizzo

Città Provincia
Frequentante l'istituto*

Istituto scolastico

ClasseSezione
Indirizzo mail del genitore/tutore che sottoscrive *
ADESIONE, ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA, CONSENSO USO IMMAGINE E TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI*
ACCONSENTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI*

SINO
N.B. Partecipazione riservata alla fascia d'età 6/10 anni.Seleziona data e orario per la partecipazione. È possibile effettuare l'iscrizione ad un solo turno pena l'esclusione dalla manifestazione. N.B. Per esigenze organizzative vi preghiamo di giungere sul posto 15 minuti prima dell'orario da voi scelto*
Firma del genitore/tutore (per firmare utilizzare il mouse da PC oppure il dito da smartphone )*

Firma del genitore
Data

GiornoMeseAnno
Giorno in cui si compila l'autorizzazione
Should be Empty:

Brescia 20 Aprile 2023