Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières

Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières

Basé sur le Cerfa n°11135*04
Instructions :
- tous les champs sont facultatifs, vous pouvez ainsi saisir tous les champs ou seulement une partie.
- n'oubliez pas de saisir votre adresse email en fin de formulaire afin de recevoir le Cerfa en pdf directement dans votre boîte mail.
- ce formulaire est une aide qui vous permettra d'obtenir votre Cerfa clair et lisible.
Attestation rectificative

OuiNon
Contexte de l'attestation

MaladieMaternitéPaternité - Accueil de l'enfant - AdoptionFemme enceinte dispensée de travail

VOLET RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L'ETUDE DES DROITS
Indiquez le nombre d'heures de travail effectuées par votre salarié(e) au cours des 3 mois civils ou des 90 jours consécutifs
Si ce nombre est inférieur à 150, indiquez le montant des salaires bruts soumis à cotisations au cours des 6 mois civils
Indiquez le nombre d'heures de travail effectuées par votre salarié(e) au cours des 12 mois civils ou des 365 jours consécutifs
Si ce nombre est inférieur à 600, indiquez le montant des salaires br ut s soumis à cotisations au cours des 12 mois civils

VOLET SALAIRES DE REFERENCE
En colonne 3 du tableau ci-dessous, le montant du salaire est renseigné

brutréduit de 21%

	1-Date début période de référence	2-Date fin période de référence	3-Montant des salaires en euros	Motif de l'absence	Nombre d’heures réellement effectuées	Nombre d'heures prévues dans le contrat de travail	Salaire rétabli	Perte de salaire
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VOLET ASSURE(E)