Questionnaire de Santé pour MAJEURS

  • Questionnaire de Santé pour MAJEURS

  • Le questionnaire de santé (CERFA n°15699*01- QS - Sport) permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. Si toutes les réponses sont négatives, il suffit de compléter et présenter l’attestation ci-dessous au club. Afin de respecter le secret médical, le questionnaire de santé ne doit pas être remis au club ni à la Fédération Si une ou plusieurs réponse(s) est/sont positives, n'envoyez pas ce questionnaire, il faut consulter un médecin pour établir un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique sportive et/ou à la compétition sous forme d’assaut. Il est utile de lui apporter le questionnaire complété.Pour la pratique de la compétition sous forme de combat, la présentation du certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique de la compétition sous forme de combat, valable un an de date à date, reste obligatoire.
  • Vous avez plus de 50 ans*

  • Durant les 12 derniers mois

  • 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?*
  • 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?*
  • 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?*
  • 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?*
  • 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?*
  • 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?*

  • A ce jour

  • 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois*
  • 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?*
  • 9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?*

  • Vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

    Vous avez Certificat médical d'Absence de Contre-Indication Certificat à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné

  • Vous avez répondu NON à toutes les questions :

    Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

  • ATTESTATION POUR LES PERSONNES MAJEURES

  • Dans le cadre de la création ou du renouvellement de ma licence et conformément aux dispositions spécifiques du Code du Sport et des Règlements Médicaux de la Fédération Française de Savate boxe française et Disciplines Associées, je, soussigné(e) :

      *   *   

    Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé « QS SPORT » - Cerfa N° 15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions. Afin de respecter le secret médical, le questionnaire de santé « QS SPORT » renseigné ne doit pas être remis ni au club ni à la Fédération

    Fait à         *      Le   Pick a Date*      

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