Questionnaire de Santé pour MINEURS

  • Questionnaire de Santé pour MINEURS

    Questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur en vue de l'obtention, du renouvellement d'une licence d'une fédération sportive ou de l'inscription à une compétition sportive autorisée par la fédération délégataire ou organisée par une fédération agrée, hors disciplines à contraintes particulières

  • Pour simplifier l'inscription à un club et faciliter le renouvellement d'une licence, la présentation d'un certificat médical n'est plus obligatoire. Il est remplacé par un questionnaire de santé de l'enfant.Ce questionnaire comporte plusieurs questions sur l'état de santé physique et mental de l'enfant. Il est préférable qu'il soit complété par l'enfant lui-même, lorsque les parents estiment qu'il est en âge de le faire. Trois questions s'adressent directement aux parents qui doivent également s'assurer que le questionnaire est correctement complété et suivre les instructions en fonction des réponses données.

  • Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.
  • Tu es

  • Tu as   *      ans

  • Depuis l'année dernière

  • Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?*
  • As-tu été opéré(e) ?*
  • As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?*
  • As-tu beaucoup maigri ou grossi ?*
  • As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?*
  • As- tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s’était passé ?*
  • As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?*
  • As-tu eu beaucoup de mal à respirer PENDANT un effort par rapport à d’habitude ?*
  • As-tu eu beaucoup de mal à respirer APRÈS un effort ?*
  • As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?*
  • As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?*
  • As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?*

  • Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)

  • Te sens-tu très fatigué(e) ?*
  • As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?*
  • Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?*
  • Te sens-tu triste ou inquiet ?*
  • Pleures-tu plus souvent ?*
  • Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?*

  • Aujourd'hui

  • Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?*
  • Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?*
  • Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?*

  • Questions à faire remplir par tes parents

  • Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?*
  • Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?*
  • Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)*

  • Vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

    Vous avez Certificat médical d'Absence de Contre-Indication Certificat à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné

  • Vous avez répondu NON à toutes les questions :

    Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.Pour la pratique de la compétition sous forme de combat, la présentation du certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique de la compétition sous forme de combat, valable un an de date à date, reste obligatoire.

  • ATTESTATION POUR LES PERSONNES MINEURES

  • Dans le cadre du renouvellement de ma licence et conformément aux dispositions spécifiques du Code du Sport et des Règlements Médicaux de la Fédération Française de Savate boxe française et Disciplines Associées, nous soussignons,
    *   *   
          

    Exerçant l’autorité parentale sur   *   *   attestons que
    chacune des rubriques du questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur a donné lieu à une réponse négative.

    Afin de respecter le secret médical, le questionnaire de santé renseigné ne doit pas
    être remis ni au club ni à la Fédération.

    Fait à         *      , le   Pick a Date*      

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