8 - Medical Authorization

Circle of Friends - Círculo de Amigos

Formulario de autorización médica
Nombre del niño(a)

First NameLast Name
Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Date
Nombre del padre/guardián

First NameLast Name
Teléfono
Please enter a valid phone number.
Contacto de emergencia #1 (que no sean los padres o guardián)

First NameLast Name
Relación con el niño(a)
Teléfono
Please enter a valid phone number.
NameContacto de emergencia #2 (que no sean los padres o guardián)

First NameLast Name
Relación con el niño(a)
Phone Number
Please enter a valid phone number.
¿Tiene el/la niño(a) seguro médico?

SiNo
Si contestó si, escriba el nombre de la compañía
¿Tiene el niño(a) algún problema médico en particular?

SiNo
Si contesto si, por favor explique
¿Tiene el niño(a) alguna alergia a algún medicamento(s) o comida(s)?

SiNo
Si contesto si, por favor explique
Fecha de la última vacuna de tétano que recibió el niño(a)
¿Es el/la niño(a) alérgico(a) a picaduras de insectos?

SiNo
¿Si contesto si, tiene el niño(a) un kit de emergencias para las picaduras de insectos?

SiNo
¿El/la niño(a) toma algún medicamento? (incluyendo medicamentos sin receta médica)?

SiNo
Si contesto si, por favor explique
¿El niño(a) toma algún medicamento que requiere supervision de un adulto?

SiNo
Si No Si es así, por favor adjunte una carta de su doctor que contenga las instrucciones de como administrar el medicamento.
Por la presente autorizo a (Nombre del amigo) de Circle of Friends de buscar atención médica para mi hijo(a) y darle permiso al médico para hospitalizar, asegurar tratamiento y ordenar inyección, anestesia o cirugía para mi hijo(a), nombrado(a) anteriormente, de acuerdo a los estandares médicos y a la habilidad allíy entonces disponible ya sean conocidos o desconocidos. En caso de cualquier emergencia, el padre / tutor seran contactados primero si es así posible.
Firma del padre/tutor

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Date

MonthDayYear
Date
Doy permiso a los representantes del Circle of Friends para administrar los siguientes medicamentos a mi hijo:
1) Medicamento
1) Medicamento

Sin receta médicaNúmero de la receta médica ‘Rx #’:
Dosis (¿cuánta cantidad?)
Frecuencia (¿cada cuanto?)
Hora
Administrado por

BocaOídosOjosNarizPiel
Duración Desde (Fecha Mes/Dia/Año)
Hasta (Fecha-Mes/Día/ Año)
Razón del medicamento
2) Medicamento
2) Medicamento

Sin receta médicaNúmero de la receta médica ‘Rx #’:
Dosis (¿cuánta cantidad?)
Frecuencia (¿cada cuanto?)
Tiempo
Administrado por

BocaOídosOjosNarizPiel
Duracion Desde (Fecha Mes/Dia/ Año)
Hasta (Fecha-Mes/Día/ Año)
Razón del medicamento
Instrucciones especiales
¿El/la niño(a) puede administrarse a si mismo(a) el medicamento?

SiNo
El medicamento escrito anteriormente fue recetado por: Dr.
Entiendo que soy: (1) Responsable de proporcionar este medicamento y mantener el suministro, según sea necesario, y (2) Notificara Circle of Friends por escrito de cualquier cambio. Al firmar este formulario, yo libero Circle of Friends de toda responsabilidad en cuantoa las reacciones adversas al medicamento(s) anterior (es Esta autorización aplica sólo a el/los medicamento(s) anteriormente mencionado(s) por la duración del tratamiento. Esto también autoriza el intercambio de información, según sea necesario, entre el amigo, el personal de Circle of Friends apropiado y / o el proveedor médico de mi hijo(a
Signature

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Fecha
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