Demografía juvenil del Círculo de Amigos - Formulario de admisión
Nombre del joven
Medio
Apellido del joven
Fecha de nacimiento
El joven se identifica como
Mujer
Hombre
Otro
Dirección/Calle/Correo
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre del padre/tutor #1
Padre/Tutor #1 Teléfono celular
Padre/Tutor #1 Correo electrónico
Relación del padre/tutor #1 con los jóvenes
Nombre del padre/tutor #2
Padre/Tutor #2 Teléfono celular
Padre/Tutor #2 Correo electrónico
Relación del padre/tutor #2 con los jóvenes
CON QUIÉN VIVE ESTE JUVENTUD
Ambos padres biológicos
Madre biológica
Padre biológico
Padre biológico y padrastro
Padre biológico y padre adoptivo
Padre(s) adoptivo(s)
Abuelo(s)
Otro(s) pariente(s)
los padres de crianza
¿ES ESTA PERSONA (S) EL TUTOR LEGAL DEL JOVEN
Sí
No
No Sé
NÚMERO TOTAL DE ADULTOS U OTROS PARIENTES ADULTOS EN EL HOGAR
1
2
3
4 o más
NÚMERO TOTAL DE ADULTOS U OTROS PARIENTES ADULTOS EN EL HOGAR
*
0
1
2
3
4
5
6
7 o más
¿HAY ALGUIEN A QUIEN NO SE LE DEBA PERMITIR VISITAR A JUVENTUD O CON QUIEN NO SE LES DEBA PERMITIR TENER CONTACTO?
Sí
No
En caso afirmativo, sirvase enumerar
En caso afirmativo, ¿hay documentación legal que respalde esto?(En caso afirmativo, proporcione una copia)
Sí
No
ESCUELA ACTUAL
GRADO ACTUAL
PROFESOR ACTUAL
¿ESTE JUVENTUD RECIBE ALMUERZO GRATIS?
Sí
No
No Sé
¿ESTE JOVENTUD RECIBE ALMUERZO REDUCIDO?
Sí
No
No Sé
ORIGEN ÉTNICO
Hispánico
No hispano
No sé
IDIOMA PRINCIPAL
Inglés
Español
Chino
Otro
OTROS IDIOMAS HABLADOS EN CASA
¿ESTE JOVENTUD HABLA INGLÉS COMO SEGUNDO IDIOMA U OTRO IDIOMA?
Sí
No
RAZA: SI EL JOVENTUD SE IDENTIFICA COMO DOS O MÁS RAZAS, POR FAVOR MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN
Asiático
Latino
Isleño del Pacífico
Negro
Indígena
Blanco
Otro
Negarse a responder
¿HA EXPERIMENTADO EL JOVENTUD LA FALTA DE VIVIENDA
Sí
No
No Sé
EL JOVENTUD ACTUALMENTE TIENE O HA TENIDO UN PADRE ENCARCELADO
Sí
No
No Sé
LOS JOVENTUD O LA FAMILIA HAN TENIDO INTERACCIÓN CON EL SISTEMA DE JUSTICIA
Sí
No
No Sé
EL JOVEN TIENE UN MIEMBRO DE LA FAMILIA QUE SE IDENTIFICA COMO LGBTQ+
Sí
No
No Sé
EL JOVEN O MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE UNA DISCAPACIDAD DE LA ADA
Sí
No
No Sé
Firma del padre/guardián
La fecha de hoy
-
Month
-
Day
Year
Date
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