Checklist Inspeksi Fasilitas Pelayanan Khusus
Pilih Jenis Inspeksi
Silahkan Pilih
Inspeksi Smoking Room
Inspeksi Playground
Inspeksi Nursery Room
Kembali
Selanjutnya
A. Identitas Inspeksi
Tanggal dan Waktu Inspeksi
*
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Jam Menit
Nama Pemeriksa
*
Nama Depan
Nama Belakang
Terminal
*
Lokasi Smoking Room
*
Gate/Area
Lokasi Playground
*
Gate/Area
Lokasi Nursery Room
*
Gate/Area
Area Pelayanan
*
Keberangkatan
Kedatangan
Transit
Area Publik
Lain
Kembali
Selanjutnya
Kondisi Sanitasi Smoking Room
*
Rows
Ya
Tidak
Temuan
Smoking room merupakan ruang khusus yang terpisah dari area publik
Lokasi smoking room tidak mengganggu sirkulasi penumpang
Luas ruangan sesuai dengan kapasitas pengguna
Pintu self-closing berfungsi dengan baik
Tidak terdapat kebocoran asap ke area non-smoking
Dinding, lantai, dan plafon dalam kondisi bersih dan tidak rusak
Tidak terdapat rembesan atau genangan air di dalam ruangan
Ventilasi mekanis dan exhaust fan berfungsi dengan baik
Tekanan udara negatif tetap terjaga
Filter, grille, diffuser, dan ducting dalam kondisi bersih dan baik
Tidak terjadi aliran balik udara (backdraft)
Tidak terjadi penumpukan asap di dalam ruangan
Tidak tercium bau asap rokok di luar smoking room
Suhu, kelembapan, dan pencahayaan memenuhi persyaratan
Kualitas udara memenuhi persyaratan
Ruangan, meja, dan kursi dalam kondisi bersih
Tempat sampah dan asbak tersedia dalam kondisi baik
Abu dan puntung rokok dikelola pada wadah yang sesuai
Tidak ditemukan debu, noda bekas pembakaran, maupun vektor
Jadwal dan logbook pembersihan tersedia serta diisi rutin
Dokumentasi
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Operasional dan Keselamatan
*
Rows
Ya
Tidak
Temuan
SOP operasional smoking room tersedia
SOP penanganan keadaan darurat tersedia
Rambu smoking area dan larangan merokok terpasang jelas
Jalur evakuasi, denah evakuasi, dan nomor darurat tersedia
Kapasitas maksimum ruangan dicantumkan
Jadwal pemeliharaan ventilasi dan exhaust tersedia
Jadwal pemeriksaan APAR dan instalasi listrik tersedia
Hasil inspeksi dan tindak lanjut terdokumentasi
Petugas memahami SOP operasional
APAR tersedia sesuai potensi bahaya
Kondisi APAR memenuhi persyaratan operasional
APAR dipasang pada lokasi yang mudah dijangkau
Sistem proteksi kebakaran gedung berfungsi dengan baik
Wadah puntung rokok menggunakan bahan tahan api
Tidak terdapat material mudah terbakar di dalam ruangan
Instalasi dan peralatan listrik dalam kondisi aman
Jalur keluar dan akses evakuasi bebas hambatan
Kondisi lantai dan furnitur aman bagi pengguna
Pengelolaan limbah puntung rokok dilakukan secara rutin dan aman
Tidak terdapat kondisi yang berpotensi menyebabkan kebakaran atau kecelakaan kerja
Dokumentasi
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Kembali
Selanjutnya
Kondisi Sanitasi Playground
*
Rows
Ya
Tidak
Temuan
Lantai bersih, tidak licin, dan bebas genangan air
Lantai, dinding, dan plafon dalam kondisi utuh serta bersih
Area bermain bebas hambatan yang dapat menyebabkan tersandung
Permukaan area bermain rata, stabil, dan aman digunakan
Ruang gerak anak memadai sesuai kapasitas area
Peralatan bermain dalam kondisi baik dan terpasang kokoh
Peralatan bermain bebas dari bagian tajam, patah, berkarat, atau mudah lepas
Material dan permukaan peralatan bermain aman bagi anak
Area dan peralatan bermain dibersihkan serta didesinfeksi secara rutin
Area bermain bebas sampah, bau, dan debu berlebihan
Tempat sampah tertutup tersedia dalam jumlah yang memadai
Tidak ditemukan tanda keberadaan serangga atau tikus
Pencahayaan, ventilasi, suhu, dan kelembapan ruangan memenuhi ketentuan
Area bermain bebas asap rokok, bahan kimia, dan kebocoran air
Fasilitas cuci tangan dengan sabun dan pengering tangan tersedia
Dokumentasi
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Operasional dan Keselamatan
*
Rows
Ya
Tidak
Temuan
Area bermain memiliki pembatas dan pelindung pada bagian yang berisiko
Jalur menuju area bermain dan jalur evakuasi mudah diakses serta tidak terhalang
Rambu evakuasi dan lampu darurat tersedia serta berfungsi
APAR dan kotak P3K tersedia di lokasi yang mudah dijangkau
Nomor telepon darurat dipasang pada lokasi yang mudah terlihat
Tata tertib, batas usia, kapasitas pengguna, dan jam operasional dipasang dengan jelas
Jadwal inspeksi rutin dan program pemeliharaan peralatan tersedia
Peralatan yang rusak diberi tanda dan tidak digunakan
Petugas memahami prosedur pelaporan kerusakan dan keadaan darurat
Dokumentasi inspeksi serta evaluasi keselamatan dilakukan secara berkala
Dokumentasi
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Kembali
Selanjutnya
Kondisi Sanitasi Ruang Laktasi
*
Rows
Ya
Tidak
Temuan
Ruang laktasi bersih dan bebas debu
Lantai bersih, rata, dan tidak licin
Dinding dan plafon bersih serta tidak rusak
Tidak terdapat kebocoran atau rembesan air
Tidak tercium bau yang mengganggu
Tidak terdapat genangan air atau area lembap
Wastafel tersedia dan berfungsi dengan baik
Air bersih tersedia dan memenuhi persyaratan fisik
Sabun cuci tangan tersedia
Tisu sekali pakai atau hand dryer tersedia
Saluran pembuangan wastafel berfungsi dengan baik
Tempat sampah tersedia, tertutup, dan bersih
Tidak ditemukan serangga atau binatang pengganggu
Perabot dan perlengkapan ruang dalam kondisi bersih
Ventilasi atau AC/exhaust fan berfungsi dengan baik
Dokumentasi
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Operasional dan Keselamatan
*
Rows
Ya
Tidak
Temuan
Ruang laktasi tersedia dan difungsikan sesuai peruntukannya
Papan nama dan petunjuk lokasi ruang laktasi tersedia
Ruang mudah dijangkau oleh pengguna
Ruang memberikan privasi bagi ibu menyusui
Jalur menuju ruang bebas hambatan dan ramah bagi disabilitas
Pintu dan kunci berfungsi dengan baik
Tersedia petugas atau penanggung jawab ruang laktasi
Jadwal kebersihan dan pemeliharaan terdokumentasi
Tersedia mekanisme pelaporan kerusakan fasilitas
Kursi menyusui dalam kondisi nyaman dan layak digunakan
Meja ganti bayi dan meja perlengkapan tersedia
Stop kontak dan instalasi listrik dalam kondisi aman
Pencahayaan, suhu, dan kelembapan memenuhi persyaratan
Tingkat kebisingan tidak mengganggu kenyamanan
Tidak terdapat potensi bahaya yang membahayakan ibu maupun bayi
Dokumentasi
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Kembali
Selanjutnya
Catatan Umum / Temuan Lain / Saran
Tanda Tangan Pemeriksa
*
Nama Pemeriksa
Tanda Tangan Pengelola
Nama Pengelola
Kirim Checklist
Kirim Checklist
Should be Empty: