"Descomplicar a Nutrição no Cancro"

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Política de privacidade e proteção de dados* Este campo é obrigatório.Os campos assinalados com um (*) são de preenchimento obrigatório. As informações sobre o processamento de dados pessoais recolhidos por meio deste formulário estão disponíveis na nossa Política de Privacidade e Proteção de Dados disponível no site da Liga Portuguesa Contra o Cancro em https://www.ligacontracancro.pt/politicapd/
2
Nome (completo):* Este campo é obrigatório.O nome completo é necessário para integração no seguro de participante
Primeiro nome
Nomes do meio
Apelido
3
Data de nascimento* Este campo é obrigatório.
Data
Dia
Mês
Ano
4
Morada* Este campo é obrigatório.
Endereço
Endereço (cont.)
Localidade
Localidade Postal
Código Postal
Portugal
PF selecionar
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
País
5
Concelho de residência:Indica-nos o teu concelho de residência por forma a melhor organizarmos a iniciativa
Favor selecionar
Favor selecionar
Abrantes
Águeda
Aguiar da Beira
Alandroal
Albergaria-a-Velha
Albufeira
Alcácer do Sal
Alcanena
Alcobaça
Alcochete
Alcoutim
Alenquer
Alfandega da Fé
Alijó
Aljezur
Aljustrel
Almada
Almeida
Almeirim
Almodôvar
Alpiarça
Alter do Chão
Alvaiázere
Alvito
Amadora
Amarante
Amares
Anadia
Angra do Heroísmo
Ansião
Arcos de Valdevez
Arganil
Armamar
Arouca
Arraiolos
Arronches
Arruda dos Vinhos
Aveiro
Avis
Azambuja
Baião
Barcelos
Barrancos
Barreiro
Batalha
Beja
Belmonte
Benavente
Bombarral
Borba
Boticas
Braga
Bragança
Cabeceiras de Basto
Cadaval
Caldas da Rainha
Calheta (Madeira)
Calheta (São Jorge)
Câmara de Lobos
Caminha
Campo Maior
Cantanhede
Carrazeda de Ansiães
Carregal do Sal
Cartaxo
Cascais
Castanheira de Pera
Castelo Branco
Castelo de Paiva
Castelo de Vide
Castro Daire
Castro Marim
Castro Verde
Celorico da Beira
Celorico de Basto
Chamusca
Chaves
Cinfães
Coimbra
Condeixa-a-Nova
Constância
Coruche
Corvo
Covilhã
Crato
Cuba
Elvas
Entroncamento
Espinho
Esposende
Estarreja
Estremoz
Évora
Fafe
Faro
Felgueiras
Ferreira do Alentejo
Ferreira do Zêzere
Figueira da Foz
Figueira de Castelo Rodrigo
Figueiró dos Vinhos
Fornos de Algodres
Freixo Espada à Cinta
Fronteira
Funchal
Fundão
Gavião
Góis
Golegã
Gondomar
Gouveia
Grândola
Guarda
Guimarães
Horta
Idanha-a-Nova
Ílhavo
Lagoa (Algarve)
Lagoa (São Miguel)
Lagos
Lajes das Flores
Lajes do Pico
Lamego
Leiria
Lisboa
Loulé
Loures
Lourinhã
Lousã
Lousada
Mação
Macedo de Cavaleiros
Machico
Madalena
Mafra
Maia
Mangualde
Manteigas
Marco de Canaveses
Marinha Grande
Marvão
Matosinhos
Mealhada
Meda
Melgaço
Mértola
Mesão Frio
Mira
Miranda do Corvo
Miranda do Douro
Mirandela
Mogadouro
Moimenta da Beira
Moita
Monção
Monchique
Mondim de Basto
Monforte
Montalegre
Montemor-o-Novo
Montemor-o-Velho
Montijo
Mora
Mortágua
Moura
Mourão
Murça
Murtosa
Nazaré
Nelas
Nisa
Nordeste
Óbidos
Odemira
Odivelas
Oeiras
Oleiros
Olhão
Oliveira de Azeméis
Oliveira de Frades
Oliveira do Bairro
Oliveira do Hospital
Ourém
Ourique
Ovar
Paços de Ferreira
Palmela
Pampilhosa da Serra
Paredes
Paredes de Coura
Pedrógão Grande
Penacova
Penafiel
Penalva do Castelo
Penamacor
Penedono
Penela
Peniche
Peso da Régua
Pinhel
Pombal
Ponta Delgada
Ponta do Sol
Ponte da Barca
Ponte de Lima
Ponte de Sor
Portalegre
Portel
Portimão
Porto
Porto de Mós
Porto Moniz
Porto Santo
Póvoa de Lanhoso
Póvoa de Varzim
Povoação
Praia da Vitória
Proença-a-Nova
Redondo
Reguengos de Monsaraz
Resende
Ribeira Brava
Ribeira de Pena
Ribeira Grande
Rio Maior
Sabrosa
Sabugal
Salvaterra de Magos
Santa Comba Dão
Santa Cruz
Santa Cruz da Graciosa
Santa Cruz das Flores
Santa Maria da Feira
Santa Marta de Penaguião
Santana
Santarém
Santiago do Cacém
Santo Tirso
São Brás de Alportel
São João da Madeira
São João da Pesqueira
São Pedro do Sul
São Roque do Pico
São Vicente
Sardoal
Sátão
Seia
Seixal
Sernancelhe
Serpa
Sertã
Sesimbra
Setúbal
Sever do Vouga
Silves
Sines
Sintra
Sobral de Monte Agraço
Soure
Sousel
Tábua
Tabuaço
Tarouca
Tavira
Terras de Bouro
Tomar
Tondela
Torre de Moncorvo
Torres Novas
Torres Vedras
Trancoso
Trofa
Vagos
Vale de Cambra
Valença
Valongo
Valpaços
Velas
Vendas Novas
Viana do Alentejo
Viana do Castelo
Vidigueira
Vieira do Minho
Vila de Rei
Vila do Bispo
Vila do Conde
Vila do Porto
Vila Flor
Vila Franca de Xira
Vila Franca do Campo
Vila Nova da Barquinha
Vila Nova de Cerveira
Vila Nova de Famalicão
Vila Nova de Foz Côa
Vila Nova de Gaia
Vila Nova de Paiva
Vila Nova de Poiares
Vila Pouca de Aguiar
Vila Real
Vila Real de Santo António
Vila Velha de Rodão
Vila Verde
Vila Viçosa
Vimioso
Vinhais
Viseu
Vizela
Vouzela
Informação facultativa
6
Endereço de correio eletrónico (e-mail):* Este campo é obrigatório.Ser-lhe-á enviado um código de confirmação de noreply@jotform.com para o endereço de e-mail que identificar. Verifique a pasta de SPAM (correio indesejado). O endereço de correio eletrónico é necessário para receber confirmar que recebemos a informação..
Inscreva o seu endereço de e-mail
Confirme o seu endereço de e-mail
7
Número de telemóvel:* Este campo é obrigatório.Indica-nos o teu contacto de telemóvel/telefone para eventuais informações /esclarecimentos relativos à realização da iniciativa e participação (p.e. avisos)
Favor inserir um número de telefone válido
8
Número de contribuinte (Identificação Fiscal - NIF)* Este campo é obrigatório.Informação necessária para a realização do seguro de voluntário
Informação obrigatória
9
Instituição de ensino que frequentas* Este campo é obrigatório.
Universidade de Aveiro
Universidade de Coimbra
Escola Superior de Educação de Coimbra
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Escola Superior de Tecnologia e Saúde de Coimbra
Escola Superior de Saúde de Viseu
Escola Superior de Tecnologia e Gestão de Viseu
Outros
10
Disponibilidade de participação (30 de outubro a 2 de novembro)* Este campo é obrigatório.Por favor indica os períodos para os quais terá disponibilidade que será confirmada posteriormente
30 de Outubro - 5ª feira - manhã
30 de Outubro - 5ª feira - tarde
30 de Outubro - 5ª feira - noite
31 de Outubro - 6ª feira - manhã
31 de Outubro - 6ª feira - tarde
31 de Outubro - 6ª feira - noite
1 de novembro - Sábado - manhã
1 de novembro - Sábado - tarde
1 de novembro - Sábado - noite
2 de novembro - Sábado - manhã
2 de novembro - Sábado - tarde
2 de novembro - Sábado - noite
11
Em que concelho pretendes participar no peditório?* Este campo é obrigatório.O concelho onde realizas o peditório pode ser distinto daquele onde resides
Favor selecionar
Favor selecionar
Abrantes- NR Sul
Águeda- NR Centro
Aguiar da Beira- NR Centro
Alandroal- NR Sul
Albergaria-a-Velha- NR Centro
Albufeira- NR Sul
Alcácer do Sal- NR Sul
Alcanena- NR Sul
Alcobaça- NR Centro
Alcochete- NR Sul
Alcoutim- NR Sul
Alenquer- NR Sul
Alfandega da Fé- NR Norte
Alijó- NR Norte
Aljezur- NR Sul
Aljustrel- NR Sul
Almada- NR Sul
Almeida- NR Centro
Almeirim- NR Sul
Almodôvar- NR Sul
Alpiarça- NR Sul
Alter do Chão- NR Sul
Alvaiázere- NR Centro
Alvito- NR Sul
Amadora- NR Sul
Amarante- NR Norte
Amares- NR Norte
Anadia- NR Centro
Angra do Heroísmo- NR Açores
Ansião- NR Centro
Arcos de Valdevez- NR Norte
Arganil- NR Centro
Armamar- NR Norte
Arouca- NR Norte
Arraiolos- NR Sul
Arronches- NR Sul
Arruda dos Vinhos- NR Sul
Aveiro- NR Centro
Avis- NR Sul
Azambuja- NR Sul
Baião- NR Norte
Barcelos- NR Norte
Barrancos- NR Sul
Barreiro- NR Sul
Batalha- NR Centro
Beja- NR Sul
Belmonte- NR Centro
Benavente- NR Sul
Bombarral- NR Sul
Borba- NR Sul
Boticas- NR Norte
Braga- NR Norte
Bragança- NR Norte
Cabeceiras de Basto- NR Norte
Cadaval- NR Sul
Caldas da Rainha- NR Sul
Calheta (Madeira)- NR Madeira
Calheta (São Jorge)- NR Açores
Câmara de Lobos- NR Madeira
Caminha- NR Norte
Campo Maior- NR Sul
Cantanhede- NR Centro
Carrazeda de Ansiães- NR Norte
Carregal do Sal- NR Centro
Cartaxo- NR Sul
Cascais- NR Sul
Castanheira de Pera- NR Centro
Castelo Branco- NR Centro
Castelo de Paiva- NR Norte
Castelo de Vide- NR Sul
Castro Daire- NR Centro
Castro Marim- NR Sul
Castro Verde- NR Sul
Celorico da Beira- NR Centro
Celorico de Basto- NR Norte
Chamusca- NR Sul
Chaves- NR Norte
Cinfães- NR Norte
Coimbra- NR Centro
Condeixa-a-Nova- NR Centro
Constância- NR Sul
Coruche- NR Sul
Corvo- NR Açores
Covilhã- NR Centro
Crato- NR Sul
Cuba- NR Sul
Elvas- NR Sul
Entroncamento- NR Sul
Espinho- NR Norte
Esposende- NR Norte
Estarreja- NR Centro
Estremoz- NR Sul
Évora- NR Sul
Fafe- NR Norte
Faro- NR Sul
Felgueiras- NR Norte
Ferreira do Alentejo- NR Sul
Ferreira do Zêzere- NR Sul
Figueira da Foz- NR Centro
Figueira de Castelo Rodrigo- NR Centro
Figueiró dos Vinhos- NR Centro
Fornos de Algodres- NR Centro
Freixo Espada à Cinta- NR Norte
Fronteira- NR Sul
Funchal- NR Madeira
Fundão- NR Centro
Gavião- NR Sul
Góis- NR Centro
Golegã- NR Sul
Gondomar- NR Norte
Gouveia- NR Centro
Grândola- NR Sul
Guarda- NR Centro
Guimarães- NR Norte
Horta- NR Açores
Idanha-a-Nova- NR Centro
Ílhavo- NR Centro
Lagoa (Algarve)- NR Sul
Lagoa (São Miguel)- NR Açores
Lagos- NR Sul
Lajes das Flores- NR Açores
Lajes do Pico- NR Açores
Lamego- NR Norte
Leiria- NR Centro
Lisboa- NR Sul
Loulé- NR Sul
Loures- NR Sul
Lourinhã- NR Sul
Lousã- NR Centro
Lousada- NR Norte
Mação- NR Sul
Macedo de Cavaleiros- NR Norte
Machico- NR Madeira
Madalena- NR Açores
Mafra- NR Sul
Maia- NR Norte
Mangualde- NR Centro
Manteigas- NR Centro
Marco de Canaveses- NR Norte
Marinha Grande- NR Centro
Marvão- NR Sul
Matosinhos- NR Norte
Mealhada- NR Centro
Meda- NR Centro
Melgaço- NR Norte
Mértola- NR Sul
Mesão Frio- NR Norte
Mira- NR Centro
Miranda do Corvo- NR Centro
Miranda do Douro- NR Norte
Mirandela- NR Norte
Mogadouro- NR Norte
Moimenta da Beira- NR Norte
Moita- NR Sul
Monção- NR Norte
Monchique- NR Sul
Mondim de Basto- NR Norte
Monforte- NR Sul
Montalegre- NR Norte
Montemor-o-Novo- NR Sul
Montemor-o-Velho- NR Centro
Montijo- NR Sul
Mora- NR Sul
Mortágua- NR Centro
Moura- NR Sul
Mourão- NR Sul
Murça- NR Norte
Murtosa- NR Centro
Nazaré- NR Centro
Nelas- NR Centro
Nisa- NR Sul
Nordeste- NR Açores
Óbidos- NR Sul
Odemira- NR Sul
Odivelas- NR Sul
Oeiras- NR Sul
Oleiros- NR Centro
Olhão- NR Sul
Oliveira de Azeméis- NR Norte
Oliveira de Frades- NR Centro
Oliveira do Bairro- NR Centro
Oliveira do Hospital- NR Centro
Ourém- NR Centro
Ourique- NR Sul
Ovar- NR Centro
Paços de Ferreira- NR Norte
Palmela- NR Sul
Pampilhosa da Serra- NR Centro
Paredes- NR Norte
Paredes de Coura- NR Norte
Pedrógão Grande- NR Centro
Penacova- NR Centro
Penafiel- NR Norte
Penalva do Castelo- NR Centro
Penamacor- NR Centro
Penedono- NR Norte
Penela- NR Centro
Peniche- NR Sul
Peso da Régua- NR Norte
Pinhel- NR Centro
Pombal- NR Centro
Ponta Delgada- NR Açores
Ponta do Sol- NR Madeira
Ponte da Barca- NR Norte
Ponte de Lima- NR Norte
Ponte de Sor- NR Sul
Portalegre- NR Sul
Portel- NR Sul
Portimão- NR Sul
Porto- NR Norte
Porto de Mós- NR Centro
Porto Moniz- NR Madeira
Porto Santo- NR Madeira
Póvoa de Lanhoso- NR Norte
Póvoa de Varzim- NR Norte
Povoação- NR Açores
Praia da Vitória- NR Açores
Proença-a-Nova- NR Centro
Redondo- NR Sul
Reguengos de Monsaraz- NR Sul
Resende- NR Norte
Ribeira Brava- NR Madeira
Ribeira de Pena- NR Norte
Ribeira Grande- NR Açores
Rio Maior- NR Sul
Sabrosa- NR Norte
Sabugal- NR Centro
Salvaterra de Magos- NR Sul
Santa Comba Dão- NR Centro
Santa Cruz- NR Madeira
Santa Cruz da Graciosa- NR Açores
Santa Cruz das Flores- NR Açores
Santa Maria da Feira- NR Norte
Santa Marta de Penaguião- NR Norte
Santana- NR Madeira
Santarém- NR Sul
Santiago do Cacém- NR Sul
Santo Tirso- NR Norte
São Brás de Alportel- NR Sul
São João da Madeira- NR Norte
São João da Pesqueira- NR Norte
São Pedro do Sul- NR Centro
São Roque do Pico- NR Açores
São Vicente- NR Madeira
Sardoal- NR Sul
Sátão- NR Centro
Seia- NR Centro
Seixal- NR Sul
Sernancelhe- NR Norte
Serpa- NR Sul
Sertã- NR Centro
Sesimbra- NR Sul
Setúbal- NR Sul
Sever do Vouga- NR Centro
Silves- NR Sul
Sines- NR Sul
Sintra- NR Sul
Sobral de Monte Agraço- NR Sul
Soure- NR Centro
Sousel- NR Sul
Tábua- NR Centro
Tabuaço- NR Norte
Tarouca- NR Norte
Tavira- NR Sul
Terras de Bouro- NR Norte
Tomar- NR Sul
Tondela- NR Centro
Torre de Moncorvo- NR Norte
Torres Novas- NR Sul
Torres Vedras- NR Sul
Trancoso- NR Centro
Trofa- NR Norte
Vagos- NR Centro
Vale de Cambra- NR Norte
Valença- NR Norte
Valongo- NR Norte
Valpaços- NR Norte
Velas- NR Açores
Vendas Novas- NR Sul
Viana do Alentejo- NR Sul
Viana do Castelo- NR Norte
Vidigueira- NR Sul
Vieira do Minho- NR Norte
Vila de Rei- NR Sul
Vila do Bispo- NR Sul
Vila do Conde- NR Norte
Vila do Porto- NR Açores
Vila Flor- NR Norte
Vila Franca de Xira- NR Sul
Vila Franca do Campo- NR Açores
Vila Nova da Barquinha- NR Sul
Vila Nova de Cerveira- NR Norte
Vila Nova de Famalicão- NR Norte
Vila Nova de Foz Côa- NR Centro
Vila Nova de Gaia- NR Norte
Vila Nova de Paiva- NR Centro
Vila Nova de Poiares- NR Centro
Vila Pouca de Aguiar- NR Norte
Vila Real- NR Norte
Vila Real de Santo António- NR Sul
Vila Velha de Rodão- NR Centro
Vila Verde- NR Norte
Vila Viçosa- NR Sul
Vimioso- NR Norte
Vinhais- NR Norte
Viseu- NR Centro
Vizela- NR Norte
Vouzela- NR Centro
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Já participaste no peditório da Liga Portuguesa Contra o Cancro em anos anteriores?
SIMNÃO
13
Tens outros amigos/conhecidos que podem colaborar no peditório
SIMNÃO
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Quantos achas que podem ajudar?* Este campo é obrigatório.
15
Como soubeste desta iniciativa?* Este campo é obrigatório.
Através de redes sociais (Facebook, Instagram, Linkedin, etc)
No site da Liga Portuguesa Contra o Cancro
No site de outras entidades
Pela comunicação social (Tv, Rádio, Jornal, etc)
Por um voluntário da Liga Portuguesa Contra o Cancro
Através de familiar, amigo ou conhecido
Outros
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E por último... Autorizas o envio de informações sobre atividades da Liga Portuguesa Contra o Cancro? * Este campo é obrigatório.Aproveitamos para pedir o seu consentimento caso queira receber comunicações para além das que lhe serão enviadas em função do registo que efetuou. A Liga Portuguesa Contra o Cancro gostaria de poder enviar-lhe newsletters e informações relacionadas com a doença oncológica e iniciativas no âmbito das suas atividades e missão. Caso dê o seu consentimento, o tratamento para esta finalidade será feito em conformidade com a nota de privacidade e proteção de dados que leu previamente. Por favor assinale de acordo com a sua opção:
SimNão
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