Antrag auf medizinische Rehabilitation (Muster 61) Logo

  • Informationen zum Antragsprozess

  • Ihr Weg zur Rehabilitation mit MAINTAIN

    Wir bei MAINTAIN möchten Ihnen den Weg zur Rehabilitation so einfach wie möglich gestalten! Daher haben wir den Antrag auf medizinische Rehabilitation (Muster 61) für Sie vorbereitet und bestimmte Abschnitte bereits vorausgefüllt.

    Nachdem Sie das Formular ausgefüllt haben, leiten wir es an unseren hausinternen Arzt weiter, der es für Sie unterschreibt. Anschließend erhalten Sie von uns den fertigen Antrag, den Sie nur noch bei Ihrer Krankenkasse einreichen müssen.

    So einfach geht's:

    1. Persönliche Daten: Überprüfen Sie Ihre persönlichen Daten und Angaben zur Krankenversicherung.
    2. Dokumente hochladen: Laden Sie relevante medizinische Dokumente hoch, die Ihren Antrag unterstützen.
    3. Ihre Beschwerden: Beschreiben Sie Ihre Beschwerden und geben Sie an, wie diese Ihren Alltag beeinträchtigen. Sie können die vorausgefüllten Angaben jederzeit an Ihre individuellen Bedürfnisse anpassen.
    4. Zusätzliche Informationen: Ergänzen Sie weitere wichtige Informationen, z.B. zu Ihrer Reisefähigkeit oder zu Ihren Wünschen hinsichtlich der Rehabilitationseinrichtung.

  • Persönliche Daten

    • Persönliche Daten 

    • Bitte geben Sie hier Ihre persönlichen Daten ein. Diese Daten werden benötigt, um Ihren Antrag auf medizinische Rehabilitation zu bearbeiten.

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    • Daten zu Ihrer Krankenversicherung 

    • Bitte geben Sie hier die Daten zu Ihrer Krankenversicherung ein.

      • Krankenkasse: Name Ihrer Krankenkasse
      • Kostenträgerkennung: Die Nummer, die Ihre Krankenkasse identifiziert
      • Versichertennummer: Ihre persönliche Versicherungsnummer

      Diese Informationen finden Sie auf der Rückseite Ihrer Krankenkassenkarte. (Siehe Beispiel)

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    • Datei-Upload 

    • Hier können Sie wichtige Dokumente hochladen, die Ihren Reha-Antrag unterstützen. Darunter zählen aktuelle medizinische Unterlagen, die Ihre Erkrankung oder Verletzung und die Notwendigkeit einer Rehabilitation belegen.

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  • Angestelltenverhältnis

    • Angestelltenverhältnis 

    • Bitte geben Sie an, ob sie aktuell in einem Angestelltenverhältnis beschäftigt sind. Diese Information ist für die Bearbeitung des Reha-Antrags von großer Bedeutung.

    • Angabe der Diagnose 

    • Im nächsten Schritt geben Sie bitte die Diagnosen an, die mit Ihrer Reha in Verbindung stehen.

      Bitte beachten Sie folgenden Hinweis bei der Angabe zur Ursache der Diagnose:

      Tragen Sie bitte die entsprechende Nummer ein, falls eine der folgenden Ursachen auf Ihre Erkrankung zutrifft:


      1 = Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall

      2 = Berufskrankheit

      3 = Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z. B. Unfallfolgen)

      4 = Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst

      5 = Meldepflichtige Erkrankung (z. B. IfSG)

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  • Angaben zur Rehabilitationsbedürftigkeit und zum Verlauf der Krankenbehandlung

    • Krankheitsverlauf und Behandlung 

    • In diesem Abschnitt bitten wir Sie um detaillierte Informationen zu Ihrer Erkrankung und den bisherigen Behandlungen. Bitte schildern Sie den Verlauf Ihrer Beschwerden und geben Sie alle relevanten medizinischen Befunde an, um Ihre Rehabilitationsbedürftigkeit zu begründen.

    • Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel 

    • Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel sind Gegenstände, die Ihnen helfen, Ihren Alltag trotz körperlicher Einschränkungen oder Beschwerden besser zu bewältigen. Sie unterstützen Sie bei alltäglichen Aktivitäten, die Ihnen aufgrund Ihrer Erkrankung oder Verletzung schwerfallen.

      Beispiele für Hilfsmittel:

      • Für mehr Mobilität: Rollator, Gehstock, Krücken, Rollstuhl
      • Im Haushalt: Greifzange, Anziehhilfe, spezielle Besteck- und Geschirrsets
      • Für die Körperpflege: Badewannenlifter, Duschhocker, Toilettensitzerhöhung
      • Orthopädische Hilfsmittel: orthopädische Schuhe, Einlagen, Bandagen, Prothesen

      Indem Sie uns mitteilen, welche Hilfsmittel Sie nutzen, können wir Ihre Therapie optimal auf Ihre Bedürfnisse abstimmen.

    • Auswirkungen der Beschwerden auf deine Fähigkeiten im Alltag  

    • In diesem Abschnitt werden die Auswirkungen deiner Erkrankung/Verletzung auf deine Fähigkeiten im Alltag erfasst.

      Bitte beachte: Jede Auswahlmöglichkeit ist mit einer Ziffer hinterlegt (1-4). Diese Ziffern dienen der leichteren Erfassung und Auswertung deiner Angaben.

      Für jede Aktivität/Teilhabe müssen Sie den Grad der Beeinträchtigung einschätzen und in der entsprechenden Spalte ankreuzen:

      • (1) keine Beeinträchtigungen: Sie können die Aktivität ohne Probleme ausführen.
      • (2) Einschränkungen: Sie haben Schwierigkeiten bei der Ausführung der Aktivität.
      • (3) personelle Hilfe nötig: Sie benötigen Unterstützung von einer anderen Person.
      • (4) nicht durchführbar: Sie können die Aktivität gar nicht ausführen.
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    • Lebensumstände/Kontextfaktoren 

    • Um Ihre Rehabilitation optimal auf Sie abstimmen zu können, ist es wichtig, dass wir Ihre Lebenssituation kennen. Bitte beantworten Sie dazu ein paar kurze Fragen.

      Zum Beispiel:

      • Mit wem wohnen Sie zusammen? (Alleine, mit Partner/in, Familie, in einer Wohngemeinschaft?)
      • Werden Sie im Alltag unterstützt? (z.B. von Familie, Freunden, Nachbarn?)
      • Wie sieht es mit Ihrer Selbstständigkeit aus? (Können Sie Ihren Alltag alleine bewältigen, z.B. einkaufen, kochen, putzen?)
      • Gibt es besondere Herausforderungen in Ihrem Leben? (z.B. die Pflege von Angehörigen, finanzielle Sorgen, Stress im Beruf, sprachliche Verständigungsschwierigkeiten?)
    • Risikofaktoren und Ihre Gesundheit 

    • In diesem Abschnitt geht es um Faktoren, die Ihre Gesundheit beeinflussen und Ihre Rehabilitation erschweren können.

  • Angaben zur Rehabilitationsfähigkeit

  • Hier geben Sie bitte an, ob Sie körperlich und geistig in der Lage sind, an einer Rehabilitation teilzunehmen.

  • Rehabilitationsziele

  • Was möchten Sie mit der Rehabilitation erreichen? Bitte beschreiben Sie hier Ihre persönlichen Ziele, die Sie durch die Rehabilitation erreichen möchten.

    Zusätzliche Hinweise:

    • Formulieren Sie Ihre Ziele so konkret wie möglich.
    • Konzentrieren Sie sich auf die wichtigsten Ziele.

  • Rehabilitationsprognose

  • Ihre Einschätzung zum Erfolg der Reha

    Wir möchten gerne wissen, wie Sie Ihre Chancen einschätzen, Ihre Reha-Ziele zu erreichen.

    Die Rehabilitationsprognose ist ein wichtiger Faktor für die Bewilligung der Rehabilitation durch den Kostenträger (z.B. Krankenkasse).

  • Zuweisungsempfehlungen

  • Bitte geben Sie hier zusätzliche Informationen und Wünsche zur Rehabilitation an, die für die Auswahl einer geeigneten Einrichtung wichtig sind.

    Beispiele:

    • Barrierefreiheit: Wenn du aufgrund einer körperlichen Einschränkung (z.B. Rollstuhlfahrer) eine barrierefreie Einrichtung benötigst, sollte dies hier vermerkt werden.
    • Klimatische Anforderungen: Bei bestimmten Erkrankungen (z.B. Asthma, Allergien) kann ein bestimmtes Klima (z.B. Meeresklima, Gebirgsklima) förderlich sein.
    • Allergiefaktoren: Allergien (z.B. gegen bestimmte Lebensmittel, Pollen) sollten hier angegeben werden, damit die Einrichtung darauf Rücksicht nehmen kann.
    • Besondere Kostformen: Wenn du eine spezielle Ernährung benötigst (z.B. vegetarisch, vegan, glutenfrei, diabetikergeeignet), sollte dies hier vermerkt werden.
    • Fremdsprachliche Betreuung: Wenn du Unterstützung bei der Verständigung benötigst, kann hier der Bedarf an fremdsprachlicher Betreuung angegeben werden.
    • Besondere Therapieformen: Wünsche nach bestimmten Therapieformen (z.B. manuelle Therapie, Hydrotherapie, Psychotherapie) können hier eingetragen werden.

  • VII. Sonstige Angaben

  • In diesem Abschnitt können Sie zusätzliche Informationen angeben, die für die Bewilligung und Planung Ihrer Rehabilitation relevant sind.

    Erläuterungen:

    • Wartefrist: Normalerweise muss zwischen zwei Reha-Maßnahmen eine Wartefrist von 4 Jahren liegen. Wenn die Reha vor Ablauf dieser Frist beantragt wird, muss begründet werden, warum sie medizinisch notwendig ist (z.B. neue Erkrankung, Verschlimmerung des Zustands).
    • Soziale Entlastung: Eine Rehabilitation kann auch dazu dienen, den Patienten zeitweise aus seinem sozialen Umfeld herauszunehmen, z.B. bei familiären oder beruflichen Belastungen.
    • Häusliche Versorgung: Bei ambulanter Reha muss sichergestellt sein, dass der Patient und seine Angehörigen zu Hause ausreichend versorgt werden können.
    • Reisefähigkeit: Die Angaben zur Reisefähigkeit helfen bei der Planung der Anreise zur Rehabilitationseinrichtung. Für eine ambulante Reha müssen Sie in der Lage sein, selbstständig und regelmäßig zur Rehabilitationseinrichtung zu gelangen. 
    • Sonstiges: Hier können Sie weitere wichtige Informationen angeben, z.B. besondere Hinweise zur Reisefähigkeit, eine Schwangerschaft, die Telefonnummer für einen Rückruf oder den Wunsch nach einer bestimmten Rehabilitationseinrichtung.

  • VIII. Inhalt der abgegebenen Einwilligungserklärungen und Angaben der/des Versicherten

    • Erteilte Einwilligungserklärungen 

    • In diesem Abschnitt werden Sie gebeten, Ihre Einwilligung zur Übermittlung bestimmter Daten im Zusammenhang mit Ihrer Rehabilitation zu erteilen. 

      Bitte lesen Sie die folgenden Erklärungen sorgfältig durch und kreuzen Sie die entsprechenden Felder an.

    • Hinweis zur Datenübermittlung und zum Widerrufsrecht

      Die Einwilligung in die Übermittlung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben nach § 40 Abs. 3 Satz 8 SGB V. Die erteilten Einwilligungen können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft bei Ihrer Krankenkasse oder der verordnenden Ärztin / dem verordnenden Arzt widerrufen werden.

    • Unterschrift Arzt 

    • Für das Ausstellen der ärztlichen Verordnung (Teil B-E) ist die Nr. 01611 EBM berechnungsfähig.

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    • Angaben der/des Versicherten 

    • In diesem Abschnitt können Sie zusätzliche Ansprechpartner benennen, die über die Leistungsentscheidung der Krankenkasse zu Ihrem Rehabilitationsantrag informiert werden sollen. Sie können bis zu drei Ansprechpartner hinzufügen.

      Voraussetzung 

      Sie haben im vorherigen Abschnitt Ihre Einwilligung zur Übermittlung der Leistungsentscheidung an Angehörige und Vertrauenspersonen sowie Pflege- und Betreuungseinrichtungen erteilt.

      Erläuterungen

      • Ansprechpartner: Mögliche Ansprechpartner sind Angehörige (z.B. Ehepartner, Kinder, Eltern), Vertrauenspersonen (z.B. Freunde, Bekannte) oder Pflege- und Betreuungseinrichtungen (z.B. Pflegeheime, ambulante Pflegedienste)
      • Zweck der Mitteilung: Die Ansprechpartner werden über die Entscheidung der Krankenkasse zu Ihrem Rehabilitationsantrag informiert (Bewilligung oder Ablehnung).
      • Datenschutz: Die Daten werden vertraulich behandelt und nur an die von Ihnen angegebenen Ansprechpartner weitergegeben.

      Ansprechpartner hinzufügen:

      • Aktivieren: Fügen Sie den ersten Ansprechpartner hinzu.
      • Ausfüllen: Geben Sie den Namen und die vollständige Adresse des Ansprechpartners in die Felder ein.
      • Weitere Ansprechpartner: Sobald Sie die Daten für den ersten Ansprechpartner eingegeben haben, können Sie den zweiten Ansprechpartner hinzufügen. Wiederholen Sie Schritt 1 und 2 für das Hinzufügen des dritten Ansprechpartners. 

  • Unterschrift

  • Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben. Wir freuen uns mit Ihnen in Kontakt treten zu dürfen!

    Ihre Daten werden vertraulich behandelt und ausschließlich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet.

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