Lea y baje.
Al firmar a continuación, acepta que ha repasado los detalles de la aplicacion con su agente en MALM Life and Health Insurance Agency (Lorena Tomasini 8848368, Merlin Ana Lepigaasdato 588049, Leslie Tomasini 16930556) y que :
✔ Los detalles proveídos en la aplicación de elegibilidad están correctos, y he proveído respuestas verdaderas a todas las preguntas según.
✔ He sido proveído con la explicación a las atestaciones al final de la solicitud.
Atestaciones de Solicitud Elegibilidad:
Si alguien en esta solicitud es elegible para Medicaid, le estoy dando a la agencia de Medicaid nuestros derechos para buscar y obtener dinero de otro seguro de salud, acuerdos legales u otros terceros. También le doy a la agencia de Medicaid los derechos para buscar y obtener apoyo médico de un cónyuge o padre.
Firmo esta solicitud bajo pena de perjurio, lo que significa que he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas de este formulario según mi leal saber y entender. Sé que puedo estar sujeto a sanciones según la ley federal si intencionalmente proporciono información falsa.
Sé que debo informarle al Health Insurance Marketplace® dentro de los 30 días si algo cambia (y es diferente a) lo que escribí en esta solicitud. Puedo visitar HealthCare.gov o llamar al 1-800-318-2596 para informar cualquier cambio. Entiendo que un cambio en mi información podría afectar mi elegibilidad y la elegibilidad de los miembros de mi hogar.
Sé que, según la ley federal, no se permite la discriminación por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, edad, orientación sexual, identidad de género o discapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación visitando hhs.gov/ocr/office/file.
Sé que la información de este formulario se utilizará únicamente para determinar la elegibilidad para la cobertura de salud, ayuda para pagar la cobertura (si se solicita) y para fines legales del Mercado y los programas que ayudan a pagar la cobertura. Necesitamos esta información para verificar su elegibilidad para recibir ayuda para pagar la cobertura de salud si decide presentar una solicitud.
Verificaremos sus respuestas utilizando la información de nuestras bases de datos electrónicas y las bases de datos del Servicio de Impuestos Internos (IRS), el Seguro Social, el Departamento de Seguridad Nacional y/o una agencia de informes del consumidor. Si la información no coincide, es posible que le pidamos que nos envíe una confirmación.