Demande de contact
Le Signature Santé
Quel type de service cherchez-vous?
*
Convalescence (séjour de courte durée)
Soins avec hébergement (longue durée)
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Convalescence
Service de courte durée
Dans quelle ville souhaitez-vous effectuer la convalescence ?
*
Please Select
Amqui
Pont-Rouge
Thetford
Valleyfield
Pour qui effectuez-vous cette demande?
Moi-même
Un proche
Nom du demandeur
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone du demandeur
*
Format: (000) 000-0000.
Nom de la personne en convalescence
*
First Name
Last Name
Numéro de téléphone de la personne en convalescence
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Quand aurez-vous besoin du service de convalescence (date d'entrée souhaitée)
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Date de sortie estimée
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Quelle est la raison de cette convalescence ?
*
Sortie d'hôpital suite à un opération
Besoin de répit
Réadaptation
Autre
Si vous avez coché "Autre" svp indiquer la raison :
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Service de soins avec hébergement
Long terme
Quelle est votre ville de préférence ?
*
Please Select
Amqui
Pont-Rouge
Thetford
Valleyfield
Pour qui effectuez-vous cette demande?
*
Moi-même
Un proche
Nom du demandeur
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone du demandeur
*
Format: (000) 000-0000.
Nom de la personne nécessitant des soins
*
First Name
Last Name
Quel âge a-t-elle ?
*
45-59
60-69
70-79
80-89
90 et plus
Quel est son code postal ?
*
La personne est-elle autonome dans ses transferts (se lever, s'assoir, se coucher seule, etc) ?
*
Oui
Besoin d'aide d'une personne
Besoin d'aide de deux personnes
La personne est-elle autonome dans ses déplacements (Circuler seule, avec une marchette ou en fauteuil roulant) ?
*
Seule
Besoin d'aide d'une personne
Besoin d'aide de deux personnes
A-t-elle des problèmes de mémoire?
*
Non
Oui, légèrement
Oui, avancé
A-t-elle un de ces comportement problématique ?
*
Anxiété
Colère
Agressivité
Aucun
La personne est-elle incontinente ?
*
Non
Oui, urinaire
Oui, intestinale
Oui, mixte
Peut-elle s'alimenter seule ?
*
Oui
Besoin d'aide d'une personne
A-t-elle une diète particulière ?
*
Oui
Non
Si oui, merci de préciser
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