Formulir Penerimaan Santri Baru Pontren Darussalam (Sengkubang) Tahun Ajaran 2018/2019

1
Image FieldFormulir Pendaftaran MAS dan MTs Pontren Darussalam Sengkubang Tahun Ajaran 2018/2019
2
Nama Lengkap Ananda* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
3
Nomor Induk Siswa Nasional Ananda
e.g. 11183021
4
Nomor Induk Kependudukan Ananda* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
5
Tempat Lahir Ananda* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
6
Tanggal Lahir Ananda* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
Date
Year
Month
Day
7
Jenis Kelamin Ananda* This field is required.
Laki-laki
Perempuan
8
Ananda ingin diterima masuk di MAS/MTsS Darussalam di kelas* This field is required.
VII (Tujuh)
X (Sepuluh)
9
Jurusan yang ananda minatiHanya untuk Aliyah
Matematika dan Ilmu Alam
Ilmu-Ilmu Sosial
10
Nama Sekolah tempat ananda berasal* This field is required.Mohon tulis dengan lengkap dan menggunakan huruf besar
11
Sebutkan jenis sekolah tempat ananda berasal* This field is required.
MI
SD
SD Islam Terpadu
SD Terbuka
International Elementary School
MTs
SMP
SMP Islam Terpadu
SMP Terbuka
International Junior High School
12
Status sekolah asal ananda* This field is required.
Swasta
Negeri
13
Sebutkan nama kota/kabupaten tempat sekolah asal ananda* This field is required.Contoh : Kota Pontianak
14
Sebutkan status akreditasi sekolah asal ananda* This field is required.Ananda bisa mencarinya di internet
A
B
Terakreditasi
Tidak Terakreditasi
15
Tuliskan nomor Peserta Ujian Nasional tingkat SD/MI atau SMP/MTs milik anandaAda di kartu ujian (kosongkan jika tidak ada)
16
Tuliskan Nomor Pokok Sekolah Nasional milik sekolah asal ananda* This field is required.Ananda bisa mengeceknya di internet
17
Jika ananda ingin masuk ke jenjang MA, isikan rata-rata nilai pelajaran ananda pada mata pelajaran Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, Matematika, IPA dan IPS dari semester 1-5 di MTs/SMPKhusus Aliyah
18
Jika ananda ingin masuk ke jenjang MA, isikan rata-rata nilai pelajaran Agama Islam ananda dari semester 1-5 di SMPKhusus Aliyah
Untuk santri yang berasal dari SMP
19
Jika ananda ingin masuk ke jenjang MA, isikan rata-rata nilai pelajaran ananda pada Alquran Hadist, Fikih, Aqidah Akhlak, SKI dan Bahasa Arab dari semester 1-5 di MTsKhusus Aliyah
Khusus untuk santri yang berasal dari MTs
20
Tuliskan Nomor Blanko Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional SD/MI atau SMP/MTs ananda
21
Tuliskan Nomor Seri Ijazah SD/MI atau SMP/MTs ananda
22
Tuliskan Total Nilai UN SD/MI atau SMP/MTs ananda
23
Tuliskan tanggal kelulusan SD/MI atau SMP/MTs ananda
24
Tuliskan alamat lengkap ananda* This field is required.Harus berdasarkan kartu keluarga
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
25
Tuliskan nama desa/kelurahan tempat ananda berasal* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
26
Tuliskan nama kecamatan tempat ananda berasal* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
27
Tuliskan nama kabupaten tempat ananda berasal* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
28
Tuliskan nama Provinsi tempat ananda berasal* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
29
Tuliskan Kode Pos tempat ananda tinggal* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
30
Jenis akomodasi yang ananda pilih* This field is required.
Menginap di pondok
Pulang pergi dari rumah
31
Pilih kewarganegaraan ananda* This field is required.
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Belum memilih kewarganegaraan
32
Tuliskan nomor Kartu Keluarga ananda* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
33
Nama lengkap ayah Ananda* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
Tulis dengan huruf besar
34
Nama lengkap Ibu Ananda* This field is required.Berdasarkan Kartu Keluarga
Tulis dengan huruf besar
35
Tuliskan nomor induk kependudukan / nomor KTP ayah ananda* This field is required.PERHATIKAN BAIK-BAIK ANGKA YANG TERTERA
36
Tuliskan nomor induk kependudukan / nomor KTP ibu Ananda* This field is required.PERHATIKAN BAIK-BAIK ANGKA YANG TERTERA
37
Tuliskan pendidikan terakhir ayah Ananda* This field is required.Jenjang pendidikan yang ada ijazahnya
38
Tuliskan pendidikan terakhir ibu Ananda* This field is required.Jenjang pendidikan yang ada ijazahnya
39
Tuliskan pekerjaan ayah Ananda* This field is required.Tuliskan secara spesifik
40
Tuliskan pekerjaan ibu Ananda* This field is required.Tuliskan secara spesifik
41
Berapakah rentang penghasilan ayah Ananda?* This field is required.
Dibawah Rp 500.000,00
Rp 500.000-Rp 999.999,00
Rp 1.000.000,00 - Rp 1.999.999,00
Rp 2.000.000,00 - Rp 2.999.999,00
Rp 3.000.000,00 - Rp 3.999.999,00
Rp 4.000.000,00 - Rp 4.999.999,00
Diatas Rp 5.000.000,00
Tidak berpenghasilan
42
Berapakah rentang penghasilan ibu Ananda?* This field is required.
Dibawah Rp 500.000,00
Rp 500.000-Rp 999.999,00
Rp 1.000.000,00 - Rp 1.999.999,00
Rp 2.000.000,00 - Rp 2.999.999,00
Rp 3.000.000,00 - Rp 3.999.999,00
Rp 4.000.000,00 - Rp 4.999.999,00
Diatas Rp 5.000.000,00
Tidak berpenghasilan
43
Ananda adalah anak keberapa?* This field is required.Tulis dalam bentuk angka
44
Ada berapakah jumlah saudara ananda?* This field is required.Tulis dalam bentuk angka dan tidak termasuk ananda
45
Apa hobi yang ananda sukai?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
46
Apa cita-cita yang ananda miliki?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
47
Bahasa asing apa yang anda kuasai?* This field is required.
English
Al-Lughotul Al-Arabiya
Lainnya
Tidak ada
48
Apakah anda termasuk keluarga yang tidak mampu secara ekonomi?* This field is required.
Ya
Tidak
49
Jika ananda termasuk golongan masyarakat tidak mampu secara keuangan, jelaskan keadaan keuangan dan kehidupan Ananda sehari-hari.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
50
Phone Number* This field is required.Nomor handphone yang terkoneksi dengan aplikasi WhatsApp
4 nomor pertama
Nomor berikutnya
51
Tuliskan alamat email yang masih aktiftuliskan masdar@gmail.com jika ananda tidak memiliki email
example@example.com
52
Tuliskan nomor Kartu Keluarga Sejahtera / Kartu Perlindungan Sosial yang ananda milikiJika ada
53
Tuliskan nomor Kartu Program Keluarga Harapan yang ananda milikiJika ada
54
Tuliskan nomor Kartu Indonesia Pintar yang ananda milikiJika ada
55
Tuliskan prestasi seni dan olahraga yang pernah ananda raih pada jenjang pendidikan sebelumnya (Tuliskan juga tingkat prestasi yang diraih dan tahunnya. Contoh : Lomba Popda Juara 3 Tingkat Kabupaten Mempawah Tahun 2017)* This field is required.Minimal 3 besar
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
56
Tuliskan prestasi kebahasaan yang pernah ananda raih pada jenjang pendidikan sebelumnya (Tuliskan juga tingkat prestasi yang diraih dan tahunnya. Contoh : Lomba Pidato Bahasa Inggris Juara 3 Tingkat Kabupaten Mempawah Tahun 2017)* This field is required.Minimal 3 besar
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
57
Tuliskan prestasi keagamaan yang pernah ananda raih pada jenjang pendidikan sebelumnya (Tuliskan juga tingkat prestasi yang diraih dan tahunnya. Contoh : Lomba MTQ Juara 3 Tingkat Kabupaten Mempawah Tahun 2017)* This field is required.Minimal 3 besar
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
58
Nama Wali
59
Tanggal Lahir Wali
Date
Year
Month
Day
60
NIK / Nomor KTP Wali
61
Pendidikan terakhir wali
62
Pekerjaan Wali
63
Jumlah Penghasilan
Should be Empty: