Questionnaire
Prise en charge sportive
informations personnelles
nom
First Name
Middle Name
Last Name
date de naissance
Sexe
Please Select
Male
Female
autre
Adresse
adresse
ville
departement
code postale
téléphone
Format: 00.
E-mail
example@example.com
Questions and Details
Quelle taille faites-vous ?
ex : 1m53
Quelle poids faites-vous ?
ex 65KG
Quelle est votre activité professionnelle ?
Votre travail est plutôt sédentaire ou physique ?
sedentaire
physique
Avez-vous des problèmes de santé ou des blessures qui pourraient affecter votre entraînement ? Si oui, lesquelles ?
Avez-vous un traitement particulier ?
Mangez-vous 3 repas par jour ?
matin
midi
soir
Grignotez-vous entre les repas ?
oui
non
Combien de fois par semaine mangez-vous à l'extérieur ?
Please Select
0
1
2
3
4
5
6
7
Combien de litre d'eau buvez-vous par jour ?
< 1,5 L
1,5 L
> 1,5 L
Avez-vous l'habitude de boire autre chose que de l'eau ?
boissons sucrés
café
alcool
thé
Fumez-vous ?
oui
non
occasionnellement
Si oui, combien de cigarrettes fumez-vous par jour ?
ex : 3 à 4
Combien d'heures de sommeil avez-vous approximativement chaque nuit ?
Quel est votre plage horaire de sommeil ?
ex : 00h - 8h
Quelle est votre pratique sportive, ainsi que vos antécédents sportifs ?
Avez-vous déjà suivi un programme d'entraînement structuré auparavent ?
oui
non
Quelles sont vos objectifs ? Que recherchez-vous ?
Vos objectifs sont-ils à long terme ou court terme ?
long terme
court terme
Quelle est le plus difficile selon vous, entre prendre du poids ou perdre du poids ?
prendre du poids
perdre du poids
selon vous, qu’est-ce qui vous freine actuellement dans l’atteinte de vos objectifs ?
A quel point êtes-vous motivé ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Quelles sont vos disponibilités ?
Please Select
1 FOIS PAR SEMAINE
2 FOIS PAR SEMAINE
3 FOIS PAR SEMAINE
4 FOIS PAR SEMAINE
5 FOIS PAR SEMAINE
6 FOIS PAR SEMAINE
Quelle serait la durée maximale d'une séance d'entraînement ?
ex : 2h
Pour quelle raison, souhaitez-vous consulter un coach ?
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