Por la presente, yo, * , le otorgo a Total Education Solutions Inc., que opera como TES Therapy (“TES Therapy”), y a sus empleados, oficiales, agentes y cesionarios (las “Partes Exoneradas”) permiso para usar mi voz, imagen y semejanza, en cualquier emisión televisiva, fotografía, video, sitio de internet, grabación de audio y en todo tipo de publicaciones, incluidas entradas a sitios web (en conjunto, “Materiales Promocionales”) sin pago o contraprestación similar, salvo la consideración de tener la oportunidad de representar a TES Therapy en sus materiales promocionales como se describe arriba.
Comprendo y acepto que los Materiales Promocionales se convertirán en propiedad de TES Therapy y no se devolverán. Por la presente autorizo de manera irrevocable a TES Therapy a editar, alterar, copiar, exhibir, publicar, adaptar, desarrollar, reproducir, modificar, hacer trabajos derivados, distribuir o utilizar mi voz, imagen o semejanza de otra manera, para los fines de publicitar o promocionar los productos y servicios de TES Therapy o para cualquier otro fin legal. Además, renuncio al derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado, incluida una copia, electrónica o por escrito, en la que aparezca mi voz, imagen o semejanza. Asimismo, renuncio a todo derecho de recibir regalías u otra compensación que resulten del uso de los Materiales Promocionales o estén relacionados con ellos. TES Therapy puede ejercer cualquiera de estos derechos por su cuenta o a través de algún sucesor o cesionario.
Renuncio a todo derecho, título e interés que pueda tener en los Materiales Promocionales y se los cedo a las Partes Exoneradas. Es posible que me incluyan en los Materiales Promocionales total o parcialmente, de forma compuesta o distorsionada, o en reproducciones de los mismos, en color o de otra manera, con o sin mi nombre, realizado y publicado a través de cualquier medio, incluido, entre ellos, medios impresos, videos o en Internet.
Por la presente libero de toda responsabilidad, eximo y exonero para siempre a TES Therapy, sus sucesores y cesionarios de todas las reclamaciones, demandas y causas de acción que yo, mis herederos, representantes, albaceas, administradores o cualquier otra persona que actúe en mi nombre o en nombre de mi estado, tenga o pueda tener a causa de esta autorización.
Comprendo que mis registros están protegidos por las regulaciones federales de la privacidad según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) (45 CFR Partes 160 y 164). Comprendo que mi información de salud especificada anteriormente se divulgará de conformidad con esta autorización y que el receptor de la información puede volver a divulgarla y es posible que ya no esté protegida por la ley de la privacidad según la HIPAA.
Este consentimiento autoriza toda publicación o divulgación inicial o subsecuente de los Materiales Promocionales, con o sin mi identidad, en cualquier momento. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Sin embargo, también comprendo que, una vez que tales materiales sean de dominio público, es prácticamente imposible recuperarlos y eliminarlos. Aunque TES Therapy ya no continuará publicando los Materiales Promocionales después de mi revocación, comprendo que el permiso que otorgué ahora significa que los Materiales Promocionales permanecerán en el dominio público de manera indefinida.
Comprendo que la entidad cubierta que solicita esta autorización no condiciona el tratamiento, pago, inscripción ni elegibilidad para recibir beneficios a mi firma de la autorización.
Comprendo que los términos aquí expuestos son contractuales y no un mero relato, que este instrumento es legalmente vinculante y que he firmado este documento de forma voluntaria.
Comprendo que tengo el derecho a recibir una copia de esta autorización después de que se firme.