Formato de Notificación de Reacciones Adversas a Medicamentos

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I. Datos del Paciente
Nombre del paciente*

Nombre(s)Apellido
Sexo*

MasculinoFemenino
Fecha de nacimiento*

DayMonthYear
Teléfono *
Correo Electrónico*
ejemplo@ejemplo.com
II. Reacción Adversa
Fecha de inicio de la reacción *

DíaMesAño
Fecha
Reacción presentada y síntomas *
Descripción detallada de lo sucedido *
III. Medicamento Sospechoso
Nombre comercial del medicamento / Denominación distintiva*
Principio activo / Denominación genérica*
IV. Datos del notificador
Nombre del notificador

NombreApellido
Lugar donde se recibió el reporte
Número de teléfono
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CiudadEstado / Provincia

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