You can always press Enter⏎ to continue
Na początek wypełnij ankietę.
1
Ile kg chcesz schudnąć?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
2
Podaj wiek, wagę (kg), wzrost (cm):
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
3
Jak oceniasz swoją wiedzę o odchudzaniu: 1 = Nic nie wiem! | 5 = Poradzę sobie samemu!
*
To pole jest wymagane.
1
2
3
4
5
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
4
Oceń swój poziom motywacji i jak szybko chcesz wdrożyć zmiany na lepsze w swoim zdrowiu i sylwetce: 1 = Nie chcę wcale | 5 = Chcę od razu!
*
To pole jest wymagane.
1
2
3
4
5
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
5
Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną?
*
To pole jest wymagane.
Bardzo aktywnie (codzienne ćwiczenia, duża ilość ruchu)
Umiarkowanie aktywnie (kilka razy w tygodniu ćwiczenia, z dziećmi, czasami, rower, spacery, 10 000 kroków dziennie, praca fizyczna)
Mało aktywnie (sporadyczne ćwiczenia, praca siedząca)
Prawie wcale nieaktywnie (brak ćwiczeń, praca siedząca)
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
6
3 największe wyzwania, które przed Tobą stoją?
*
To pole jest wymagane.
Brak wiedzy jak utrzymać wagę (brak efektu jojo)
Brak możliwości wykonywania ćwiczeń
Fast-foody
Słodycze
Słodkie napoje
Przekąski
Podjadanie
Alkohol
Przygotowywanie posiłków dla całej rodziny
Brak przepisów i pomysłów co jeść
Brak czasu
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
7
Czym się zajmujesz i z kim żyjesz (zaznacz te które dotyczą)?
*
To pole jest wymagane.
Mam firmę
Pracuje stacjonarnie
Zdalnie
W stałych godzinach dziennych
Zmianowa (różne godziny)
O stałych nockach
Nie pracuję (nie dostaje obecnie pieniędzy)
Nie pracuje (mam za co żyć np. emerytura)
Żyję z partnerem
Żyję samemu
Mam dzieci
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
8
Potrzeby, preferencje, wyzwania (część 1/3):
Piję kawę
Piję herbatę
Problem z piciem wody
Redukcja tkanki tłuszczowej, zwłaszcza w okolicy brzucha
Cellulit, "pomarańczowa skórka", chęć ujędrnić skórę
Problemy z wątrobą, trawienne, zaparcia, biegunki
Zaburzenia hormonalne - np.: niedoczynność tarczycy, menopauza, PCOS, zaburzenia płodności
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
9
Kontynuacja (część 2/3):
Podwyższony cholesterol
Spuchnięte nogi, obrzęki nóg, nadmiar wody w organizmie
Skurcze nóg
Bóle stawów, pleców, nadgarstka, reumatyczne
Kontuzje sportowe, zerwane więzadła, złamania kości
Problemy skórne, atopowe zapalenie skóry, gęsia stopka
Chęć dodatkowo zadbać o skórę wraz z chudnięciem
Żylaki
Obniżona odporność, częsta antybiotykoterapia
Kurza ślepota, ból oczu, praca przed ekranem
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
10
Kontynuacja (część 3/3):
Osteoporoza
Niski poziom żelaza, skłonność do anemii
Nadciśnienie
Niedokrwistość, problemy z krążeniem
Stały stres, chroniczne zmęczenie, problemy z koncentacją
Problemy ze snem
Stresująca praca
Inne
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
11
Wybierz swoje choroby i zalecenia lekarskie (część 1/2):
Brak woreczka / pęcherzyka żółciowego
Insulinooporność (niski indeks glikemiczny)
Anemia niedokrwistość
Żelazo braki (bez stwierdzonej anemii)
Dna moczanowa (tabela puryn)
Helicobacter Pylori
Niedoczynność Tarczycy
Hashimoto
Nietolerancja histaminy
Opaska na żołądku laparoskopia
Refluks żołądkowo przełykowy
Dieta z ograniczeniem lub wykluczeniem jodu
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
12
Kontynuacja (część 2/2):
SALICYLANY (w codziennym żywieniu)
SIBO
PCOS
Wrzody żołądka i dwunastnicy
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Zespół jelita drażliwego (odmiana spastyczna)
Zespół jelita drażliwego
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Cukrzyca typ 1
Cukrzyca typ 2
Inne
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
13
Podaj operacje/zabiegi, ciąża/karmienie piersią, choroby (dodatkowe), leki (na co, w tym antykoncepcja), ADHD, nietolerancje/alergie pokarmowe i jakie. Wpisz BRAK, jeśli nie dotyczy.
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
14
Jeśli stosujesz suplementację (witaminy, minerały), zapisz tylko nazwy. Wpisz BRAK, jeśli nie dotyczy.:
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
15
Co próbowałaś robić z odchudzaniem i/lub praca z ekspertem i nie działa u Ciebie?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
16
Co najbardziej przeszkadza Ci w odchudzaniu i dlaczego ten problem jest dla Ciebie najtrudniejszy?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
17
Jaki efekt chcesz osiągnąć po 90 dniach odchudzania ze mną i czemu jest to dla Ciebie ważne?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
18
Jak będziesz wyglądać i czuć się za rok, jeśli nic nie zmienisz i nie schudniesz ani kilograma?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
19
Jeśli zostaniesz przyjęta do programu i uznasz, że to dla Ciebie - jak realnie wygląda Twój start?
*
To pole jest wymagane.
Od razu, decyzję podejmuję samemu
Od razu, ale chcę wcześniej ustalić to z partnerem
Za tydzień lub dwa, po ustaleniach domowych
W późniejszym terminie
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
20
Jeśli miałabyś gwarancję efektu, ile miesięcznie możesz w to zainwestować?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
21
W jakim kraju przebywasz najczęściej
:
*
To pole jest wymagane.
Polska
Inne
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
22
Podaj imię i nazwisko:
*
To pole jest wymagane.
Imię
Nazwisko
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
23
Podaj e-mail:
*
To pole jest wymagane.
przyklad@przyklad.com
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
24
Podaj numer telefonu:
*
To pole jest wymagane.
Kierunkowy
Numer telefonu
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
25
W jaki DZIEŃ i w jakich GODZINACH najlepiej się z Tobą skontaktować? *Podaj PRZYNAJMNIEJ 2 TERMINY od poniedziałku do piątku (13:00-19:00 czasu pl)
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
26
Wybierz najbliższy sugerowany termin do rozmowy i kliknij "prześlij":
*
To pole jest wymagane.
/
Data
Dzień
Miesiąc
Rok
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
15
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Godziny
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
00
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minuty
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
z
26
Zobacz Wszystkie
Go Back
Prześlij