AVALIAÇÃO - FISIOTERAPIA¹
AVANFISIO - 2022
Data Avaliação:
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dia
/
Mês
Ano
Data
Hora Minutos
Terapeuta Avaliador
Favor selecionar
Diego Offrede - CREFITO 128074-F
Suellen Sotero - CREFITO 178123-F
Anna CecÍlia - CREFITO 42940-F
Iago Vinicius - CREFITO 306420-F
José Roberto - CREFITO 022239-F
Júlia Nascimento - CREFITO 248342-F
Juliana Casemiro - CREFITO 263049-F
Leandro Ferreira - CREFITO 153126-F
Luciana Alves - CREFITO 26815-F
Marcella Braga - CREFITO 260296-F
Merisa Campos - CREFITO 218928-F
Michele Brum - CREFITO 231190-F
Mônica Santos - CREFITO 252585-F
Natália Rocha - CREFITO 216331-F
Rosilane Silva - CREFITO 18956-F
Tamara Medeiros - CREFITO 278931-F
Thamara Joyce - CREFITO 283884-F
Carla Angélica - CREFITO 41056-F
Bárbara Silva - CREFITO 250769-F
Bianca Cristina - CREFITO 41813-F
Gustavo Brandão - CREFITO 89681-F
Jéssica Conceição - CREFITO 309219-F
Marcelo Tinoco - CREFITO 223878-F
Renata Peixoto - CREFITO 28887-F
Wallace Alessandro - CREFITO 306893-F
Outro Avaliador
1 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Data de Nascimento:
/
Dia
/
Mês
Ano
Data de Nascimento:
Idade:
Nome da Mãe:
Diagnóstico Clínico:
Distúrbio Associado:
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2 - AVALIAÇÃO
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
Diplegia Espástica
Distonia
Quadriplegia
Hemiparesia
Hipotônia
Atáxia
Discinético
Outros
Demais Classificações:
Classificação dos Tipos de Paralisia Cerebral:
Classificação:
Diagnóstico
Comprometimento
Topografia
Área Lesionada
Observações
Espástica
Discinética
Atáxica
Outro
Descreva Outros:
Equipamentos e Mobiliários:
Possui
Não Possui
Modelo / Marca
Mobilidade Casa / Terapia / Escola:
Roupa Compressiva
Faixas
Extensores MMSS
Extensores MMII
Órteses MMSS
Órteses MMII
Assento para Carro
Estabilizador
Cadeira de Rodas ou Carrinho postural
Cadeira de Posicionamento
Cadeira para Higiene Corporal
Outros
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3 - CLASSIFICAÇÕES E TESTES
GMFCS - Sistema de Classificação da Função Motora Grossa
Nível I : Anda sem limitações
Nível II : Anda com limitações
Nível III : Anda utilizando um dispositivo manual de mobilidade
Nível IV : Auto-mobilidade com limitações; pode utilizar mobilidade
Nível V : Transportado em uma cadeira de rodas manual
Não Aplicável.
FMS - Escala de Mobilidade Funcional
Nível 6 : Anda independentemente em todas as superfícies.
Nível 5 : Anda independentemente apenas em superfícies planas.
Nível 4 : Necessita de uma ou duas bengalas.
Nível 3 : Precisa de bengalas canadenses ou andador.
Nível 2 : Anda com auxílio de andador.
Nível 1 : Usa cadeira de rodas.
Nível V : A criança não manuseia objetos e requer total assistência para desempenhar até as ações consideradas mais simples.
Não Aplicável.
Outros
Quais Testes são aplicáveis:
GMFM - MEDIDA DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA.
BAYLEY - ESCALA DE DESENVOLVIMENTO DO BEBÊ E DA CRIANÇA PEQUENA.
SATCo - AVALIAÇÃO SEGMENTAR DO CONTROLE DE TRONCO.
OUTROS TESTES
Capacidade Funcional (O que o paciente consegue fazer independente da qualidade e do suporte externo necessário):
Atividades Limitadas (O que o paciente não consegue fazer):
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4 - EXAME FÍSICO GERAL
Como o Paciente chega a Terapia?
No colo
Na cadeira de rodas
Deambulando
Outros
No colo descreva como:
Conduz a cadeira sozinho(a)?
Sim
Não
Não aplicável
Permanece alinhado(a) na cadeira?
Sim
Não
Não aplicável
É capaz de transferir-se?
Sim
Não
Não aplicável
Deambulando necessita de assistência física de outra(s) pessoa(s)?
Sim
Não
Não aplicável
Utiliza algum dispositivo auxiliar?
Sim
Não
Não aplicável
Qual dispositivo auxiliar?
Padrão postural predominante:
Normal
Anormal
Descreva:
Discrepância no comprometimento dos membros inferiores:
Normal
Anormal
Descreva:
Alinhamento da coluna:
Normal
Anormal
Descreva:
Posição da cabeça:
Normal
Anormal
Descreva:
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Assinatura Responsável:
Assinatura Terapeuta Avaliador:
AVANFISIO
Clinica de Reabilitação Offrede - CNPJ: 22.444.991/0002-15
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