AVALIAÇÃO - FONOAUDIOLOGIA¹
AVANFISIO - 2022
Data Avaliação:
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dia
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Mês
Ano
Data
Hora Minutos
Terapeuta Avaliador
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Ana Carolina da Silva Pascoal - CRFa 1-16083
Beatriz Oliveira Mariano Jesus Souza - CRfa 1-13491
Gabriela Esteves Silva - CRFa 1-15861
Manoela Alves de Araújo - CRFa 1- 14654
Marion de A França Sampaio - CRF: 14.285
Rachel Peixoto Freitas de Rezende - CRFa 1 - 13194
Sara Sena dos Santos - CRFa 1-15504
Shirlene da Silva Profiro Portugal - CRFa 1-13578
Tuane Barbos da Silva - CRfa 1-13934
Valquíria de Souza Santana - CRFa 1-12216
Vanessa Dantas dos Anjos - CRFa 1-12753
Outro Avaliador
1 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Data Nascimento:
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dia
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Mês
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1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Idade:
Nome da Mãe:
Nome do Pai:
Telefone Mãe:
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Telefone Pai:
Favor inserir um número de telefone válido
Responsável / Cuidador:
Diagnóstico Médico:
Diagnóstico Fonoaudiológico:
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2 - ROTINA E ALIMENTAÇÃO
1 - Que Horas seu filho acorda?
2 - Está na escola? Classe especial ou regular?
3 - Brinca com outras crianças? Como é a interação?
4 - Quantas refeições faz por dia?
5 - Quais consistências são ofertadas na dieta?
6 - Quais os alimentos da preferência da criança?
7 - Existe alergia e/ou intolerância alimentar? Quais alimentos?
8 - Apresenta recusa ou seletividade alimentar? Quais alimentos?
9 - Quais os volumes e quantidades dos alimentos ingeridos?
10 - Como é a oferta da dieta? Tem boa aceitação?
11 - Como é a postura da criança durante a oferta da dieta?
12 - Quais os líquidos ofertados para a criança? Qual a quantidade?
13 - Há escape extra-oral de líquidos?
14 - Faz uso de espessante?
15 - Quais os utensílios utilizados para oferta da dieta?
16 - Quem são as pessoas que alimentam a criança em casa, na clínica e na escola?
17 - Quanto tempo a criança leva para comer uma refeição?
18 - Existem dificuldades para deglutir?
19 - Hé necessidade de engolir duas ou mais vezes?
20 - Sobra comida na boca?
21 - A criança tem refluxo?
22 - Apresenta tosse ou pigarro ao comer ou beber?
23 - Que horas dorme e como é o sono?
24 - Faz uso de eletrônicos? Como?
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3 - AVALIAÇÃO
1 - Capacidade Funcional (O que o paciente consegue fazer, independente da qualidade e do suporte externo necessário):
2 - Atividades Limitadas (O que o paciente não consegue fazer):
3 - Objetivo Familiar:
4 - OBJETIVO TERAPÊUTICO:
I) Longo Prazo:
II) Médio Prazo:
III) Curto Prazo
Deficiências Primárias
Deficiências Secundárias
5 - Objetivos Específicos (Trabalho a ser feito):
6 - Estratégias de tratamento:
Preparação:
Simulação:
Transferência:
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4 - TESTES E PROTOCOLOS:
1 - Orofacial / Disfagia
Testes Realizados:
PAD PED
Protocolo MGBR
ESCALA FOIS
EDACS - Sistema de classificação da habilidade de comer e beber
Outros
2 - Linguagem / Cognição
Testes Realizados:
ADL
ABFW
PROC
PEP R
Pragmática Porter & Lacono
CFCS - Sistema de Classificação da função de comunicação
Outros
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5 - COMUNICAÇÃO
Comunicação:
Verbal
Não Verbal
1 - Contato Visual:
Sim
Não
2 - Interação meio e terapeuta:
Sim
Não
3 - Meios de Comunicação:
Olhar
Choro
Birra
Gestos
Gritos
Balbucio
Apontar
Pegar pela mão e levar onde quer
Ir até o local onde está o que deseja
Outros
Tipos de Comunicação:
Selecionar
Observações
PECs
PODD
TOBII
SANAP CORE
Outros
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6 - BRINCADEIRA
1 - NÍVEL DE BRINCAR:
Sim
Não
Motora
Simbólica
Raciocínio Lógico
Pareamento
Imitação
Memorização
Jogo com Regras
Contador de Histórias
2 - COMPORTAMENTO DURANTE A REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES:
Sim
Não
Mantém o foco
Tem atenção compartilhada
Realiza troca de turnos
Concentração
Aceita a troca de brinquedo
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7 - TRIAGEM AUDITIVA
Reflexo cócleo-palpebral:
Presente
Ausente
Sim
Não
Localiza o som à direita
Localiza o som à esquerda
Localiza o som atrás
Localiza o som acima
Reage a sons ambientais
Reage a barulhos externos
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8 - VISÃO
Visão
Normal
Alterada
Usa Óculos
Estrabismo
Uso de Tampão
No caso de Visão alterada e/ou Uso de tampão, Descreva: Qual a alteração? e/ou Quantas horas no dia? Respectivamente:
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9 - EXAMES COMPLEMENTARES
Exames Realizados:
Teste da Orelhinha
Audiometria Comportamental
Audiometria Tonal
Audiometria Vocal
Impedânciometria
BERA
Videodeglutograma
Outros
Encaminhamentos e Orientações:
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Assinatura Terapeuta Avaliador:
AVANFISIO
Clinica de Reabilitação Offrede - CNPJ: 22.444.991/0002-15
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