AVALIAÇÃO - PSICOLOGIA²
AVANFISIO - 2021
Data Avaliação:
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dia
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Mês
Ano
Data
Hora Minutos
Terapeuta Avaliador
Por favor Selecione
Leidyane Simplicio - CRP 05/51963
Allana Christine - CRP 05/59854
Mirella Nunes - CRP 05/59246
Tereza Cristina - CRP 05/51985
Débora Muzy - CRP 05/58962
Christiane Ramos - CRP 05/51187
Camilly Cavalcanti - CRP 05/52007
Alessandra Augusto - CRP 5/53857
Outro Avaliador
1 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Foto Paciente:
Nome:
Data Nascimento:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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22
23
24
25
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27
28
29
30
31
dia
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Mês
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1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Idade:
Nome da Mãe:
Nome do Pai:
Telefone Mãe:
Favor inserir um número de telefone válido
Telefone Pai:
Favor inserir um número de telefone válido
Responsável / Cuidador:
Diagnóstico Clínico:
Diagnóstico Associado:
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2 - AVALIAÇÃO
1) Motivo inicial da procura:
2) Já fez tratamento psicológico anteriormente?
Sim
Não
Por quanto tempo?
Insira o período em X Anos e Y Meses.
Qual?
3) Compreende e atende ordens simples?
Sim
Não
Descreva:
4) Possui algum medo ou fobia?
Sim
Não
Se sim, quais e há quanto tempo?
5) Como é a rotina da criança durante a semana?
6) Como é a rotina da criança durante o fim de semana?
7) Costuma brincar?
Sim
Não
Quais os brinquedos, e como brinca?
8) Apresenta tiqueis ou estereotipias?
Sim
Não
Quais?
Roer unhas
Arrancar cabelos
Morder lábios
Balançar-se para frente e para trás
Movimentos não funcionais repetitivos
Outros
9) Como é o sono?
Agitado
Tranquilo
Baba
Acorda durante a noite
Range os dentes
Fala ou resmunga durante o sono
Possui pesadelos?
Outros
Se possui pesadelos, qual a frequência dos pesadelos?
Pouco
Médio
Muito
10) Possui horário para dormir?
Sim
Não
Que horas?
Hora Minutos
11) Dorme sozinho?
Sim
Não
Se não dorme sozinho dorme com quem?
12) Possui cama individual?
Sim
Não
13) Costuma ir para cama dos pais?
Sim
Não
As vezes
Qual o motivo?
14) Como é o relacionamento com os familiares? Descreva:
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3 - ESCOLARIDADE
1) Nome da Escola:
2) Turno:
3) Ano:
4) Comportamento na escola:
5) Interação social:
6) Desempenho:
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4 - IDENTIFICANDO METAS PARA A TERAPIA
Descreva abaixo os principais objetivos que você deseja serem alcançados com o progresso terapêutico, coloque em ordem de relevância:
Descreva abaixo os principais objetivos que você deseja serem alcançados com o progresso terapêutico, coloque em ordem de relevância:
Data da entrevista:
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dia
/
Mês
Ano
Data
Hora Minutos
Duração da entrevista:
horas e
minutos.
Assinatura Terapeuta Avaliador:
Limpar
AVANFISIO
Clinica de Reabilitação Offrede - CNPJ: 22.444.991/0002-15
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