AVALIAÇÃO - PSICOPEDAGOGIA²
AVANFISIO - 2021
Data Avaliação:
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dia
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Mês
Ano
Data
Hora Minutos
Terapeuta Avaliador
Por favor Selecione
JULIANA DELGADO - CBO 2394-25
CHRISTIANE VASCONCELOS - CBO 2394-25
NIEDNA BENVINDO - CBO 2394-25
LETICIA CARDOSO - CBO 2394-25
ALICE MACHADO - CBO 2394-25
SIMONE PINHEIRO - CBO 2394-25
FERNANDA OLIVEIRA - CBO 2394-25
LORENA GANGA - CBO 2394-25
1 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Foto Paciente:
Aluno:
Data Nascimento:
1
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31
dia
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Mês
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1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Idade:
Escola:
Série:
Metodologia do trabalho da escola:
Quem respondeu a anamnese:
Motivo:
Laudo:
Limitação motora:
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2 - MOTIVO DA CONSULTA
Quem encaminhou para o atendimento:
Motivo do encaminhamento (queixa):
Sociabilidade
Com que frequência brinca com outras crianças?
Pouco
Muito
Qual seu brinquedo e brincadeira preferida?
Prefere brincar sozinho ou com outras crianças?
Sozinho
Outras Crianças
Adapta-se facilmente a um novo ambiente? como reage?
Apresenta atitude de liderança?
Sim
Não
De agressividade? Como e quando se manifesta?
Costuma brigar com outras crianças? É implicante?
A criança tem acesso a:
Sim
Não
Brinquedos pedagógicos?
Jogos?
Revistas?
Livros?
Brinquedos eletrônicos?
De que atividades ele(a) participa:
Sim
Não
Qual?
Música?
Dança?
Esporte?
Outro(s)? Qual(s)?
Situações negativas vivenciadas pela criança (através de alterações familiares):
Nascimento de irmãos:
Sim
Não
Mudanças?
Sim
Não
Mortes?
Sim
Não
De quem?
.
Desempregos:
Sim
Não
Separações:
Sim
Não
Como se relaciona com o pai?
Como se relaciona com a mãe?
Com quem se relaciona melhor?
Com outros adultos da família?
Com adultos que não são da família?
Com os irmãos?
Com crianças da família?
Com outras crianças?
É carinhoso com todos? Com quem?
É ressentido? Vingativo? Raivoso? Em que situações? Como se manifesta?
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3 - ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém com problemas de saúde mental na família? Quem? Qual o problema?
Como se manifesta esse nervosismo ou problema? Com que frequência?
Alguém com alguma doença crônica (hipertensão, diabetes, asma, etc)? Qual?
Alguém com problema de alcoolismo e / ou drogas? Quem?
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4 - AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
Local para brincar:
Local para estudar:
Quantos cômodos têm a casa:
Todos os elementos vivem no lar?
Sim
Não
Em caso negativo, quem, desde quando e por quê?
Horário de permanência dos pais ou cuidadores no lar:
Atitude dos pais com relação à família, ao trabalho, ao estudo, à saída a noite de casa:
A família costuma fazer visitas?
Sim
Não
A quem? com que frequência?
Costuma receber visitas?
Sim
Não
De quem?
Sai para fazer passeios?
Sim
Não
Com quem? Onde? Com que frequência?
Que outras pessoas têm contato com a criança?
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5 - ORIENTAÇÃO SOCIAL
Conhece o status da família?
Interessa-se por acontecimentos familiares e extra familiares? Como?
Atitude da criança diante ao dinheiro:
Atitude dos pais diante a mesada, semanada, etc.:
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6 - ESCOLARIDADE
Idade em que a criança entrou para a escola:
Como foi a adaptação a escola:
Porque foi matriculado(a) na escola?
Qual a atitude dos pais? E de outras pessoas relacionadas com a criança?
Mudou alguma vez de escola? Por quê?
Interrompeu os estudos? Por quê?
Gosta da escola?
Sim
Não
Sempre foi assim?
Sim
Não
Por que mudou?
Vai com frequência? Por quê?
É interessado / preocupado com as coisas da escola?
Sim
Não
Gosta de estudar?
Sim
Não
Qual o critério para escolha da escola?
Sim
Não
É ou foi aprendente de classe especial? Por quê?
Frequenta aulas de apoio / explicadora? Por quê?
Faz algum tipo de aula extra? Por quê?
Faz ou já fez algum acompanhamento terapêutico? Qual? Por quê?
Precisa de ajuda para realizar as atividades de casa? Por quê?
Quem auxilia?
É desatento? Quando?
É agitado? Quando?
Demonstra motivação em aprender?
O que mais chama sua atenção?
Apresenta dificuldades de aprendizagem? Quais?
Esquece do que foi dito?
Perde objetos com frequência?
Tem dificuldades de expressar-se verbalmente?
Termina uma atividade que inicia?
É impulsivo? Quando?
Dá respostas apressadamente, sem pensar, antes de ouvir a pergunta completa? Quando?
Fala muito sem pensar, sem ouvir outras pessoas? Quando?
É agressivo? Quando? Como? Com quem?
Apresenta tristeza, melancolia? Quando? Como?
Balança pernas, braços, pés, a todo o momento?
Sim
Não
Bate objetos, procura fazer barulho, faz sons repetidamente? Quando?
Procura sempre motivos para movimentar-se? Quando? Como?
Perde a atenção com facilidade? Quando?
Parece não escutar quando lhe falam diretamente?
Sim
Não
Reluta, evita participar de tarefas que exijam manutenção de esforço?
Sim
Não
Que matérias tem mais facilidade de aprender? Por quê?
Que matérias tem mais dficuldade de aprender? Por quê?
Como está o desempenho escolar? Está com notas abaixo da média?
Como se relaciona com os colegas da escola?
Como se relaciona com os professores?
Qual a queixa da escola?
Como é a letra?
Por favor Selecione
Legível
Comprrensível
Os pais vão as reuniões da escola? Por quê?
Tem histórico de dificuldade de aprendizagem na família? Quem? Como se manifestou?
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7 - DISCIPLINA
Como reage quando é contrariado(a)?
E quando faz algo errado?
Perguntas:
Sim
Não
É obediente?
Explosivo?
Tem dificuldades em seguir regras?
É raivoso?
Quebra brinquedos e objetos pessoais de propósito?
É inconveniente?
Culpa os outros pelos seus erros e má conduta?
Sente-se facilmente incomodado e injustiçado?
É malvado ou vingativo?
Como os pais constroem / impõem os limites e a disciplina (em casa e fora de casa)?
Resposta
Pai:
Mãe:
Outras Pessoas:
Professora:
Como reage?
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8 - FINALIZANDO
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
O que você espera da intervenção psicopedagógico?
OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
Rio de janeiro,
Date
.
Assinatura Responsável:
Limpar
Assinatura Terapeuta
Limpar
AVANFISIO
Clinica de Reabilitação Offrede - CNPJ: 22.444.991/0002-15
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