AVALIAÇÃO - PSICOPEDAGOGIA².¹
AVANFISIO - 2021
Data Avaliação:
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dia
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Mês
Ano
Data
Hora Minutos
Terapeuta Avaliador
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JULIANA DELGADO - CBO 2394-25
CHRISTIANE VASCONCELOS - CBO 2394-25
NIEDNA BENVINDO - CBO 2394-25
LETICIA CARDOSO - CBO 2394-25
ALICE MACHADO - CBO 2394-25
SIMONE PINHEIRO - CBO 2394-25
FERNANDA OLIVEIRA - CBO 2394-25
LORENA GANGA - CBO 2394-25
1 - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Aluno:
Data Nascimento:
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1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Idade:
Escola:
Série:
Metodologia do trabalho da escola:
Quem respondeu a anamnese:
Motivo:
Laudo:
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2 - MOTIVO DA CONSULTA
Quem encaminhou para o atendimento:
Motivo do encaminhamento (queixa):
Sociabilidade
Com que frequência brinca com outras crianças?
Pouco
Muito
Qual seu brinquedo e brincadeira preferida?
Prefere brincar sozinho ou com outras crianças?
Sozinho
Outras Crianças
Adapta-se facilmente a um novo ambiente? como reage?
Apresenta atitude de liderança?
Sim
Não
De agressividade? Como e quando se manifesta?
Costuma brigar com outras crianças? É implicante?
A criança tem acesso a:
Sim
Não
Brinquedos pedagógicos?
Jogos?
Revistas?
Livros?
Brinquedos eletrônicos?
De que atividades ele(a) participa:
Sim
Não
Qual?
Música?
Dança?
Esporte?
Outro(s)? Qual(s)?
Situações negativas vivenciadas pela criança (através de alterações familiares):
Nascimento de irmãos:
Sim
Não
Mudanças?
Sim
Não
Mortes?
Sim
Não
De quem?
.
Desempregos:
Sim
Não
Separações:
Sim
Não
Como se relaciona com o pai?
Como se relaciona com a mãe?
Com quem se relaciona melhor?
Com outros adultos da família?
Com adultos que não são da família?
Com os irmãos?
Com crianças da família?
Com outras crianças?
É carinhoso com todos? Com quem?
É ressentido? Vingativo? Raivoso? Em que situações? Como se manifesta?
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3 - ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém com problemas de saúde mental na família? Quem? Qual o problema?
Como se manifesta esse nervosismo ou problema? Com que frequência?
Alguém com alguma doença crônica (hipertensão, diabetes, asma, etc)? Qual?
Alguém com problema de alcoolismo e / ou drogas? Quem?
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4 - AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
Local para brincar:
Local para estudar:
Quantos cômodos têm a casa:
Todos os elementos vivem no lar?
Sim
Não
Em caso negativo, quem, desde quando e por quê?
Horário de permanência dos pais ou cuidadores no lar:
Atitude dos pais com relação à família, ao trabalho, ao estudo, à saída a noite de casa:
A família costuma fazer visitas?
Sim
Não
A quem? com que frequência?
Costuma receber visitas?
Sim
Não
De quem?
Sai para fazer passeios?
Sim
Não
Com quem? Onde? Com que frequência?
Que outras pessoas têm contato com a criança?
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5 - ORIENTAÇÃO SOCIAL
Conhece o status da família?
Interessa-se por acontecimentos familiares e extra familiares? Como?
Atitude da criança diante ao dinheiro:
Atitude dos pais diante a mesada, semanada, etc.:
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Rio de janeiro,
Date
.
Assinatura Responsável:
Assinatura Terapeuta
AVANFISIO
Clinica de Reabilitação Offrede - CNPJ: 22.444.991/0002-15
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