You can always press Enter⏎ to continue
Welcome To MTM Pharmacy PCR Testing 
Welcome To MTM Pharmacy PCR Testing 
Please fill out and submit this form AT LEAST 2 HOURS before you arrive to the testing location. Xin quý vị vui lòng điền và nộp đơn này ít nhất 2 tiếng trước khi đến nơi xét nghiệm 
15Questions
PCR COVID-19 TEST (Free)
  • 1
    Please choose only one location. Please call the selected location prior to submitting this form to confirm the testing hours.
    Press
    Enter
  • 2
    Tên
    Press
    Enter
  • 3
    Giới tính
    Press
    Enter
  • 4
    Địa chỉ
    Please Select
    • Please Select
    • United States
    • Afghanistan
    • Albania
    • Algeria
    • American Samoa
    • Andorra
    • Angola
    • Anguilla
    • Antigua and Barbuda
    • Argentina
    • Armenia
    • Aruba
    • Australia
    • Austria
    • Azerbaijan
    • The Bahamas
    • Bahrain
    • Bangladesh
    • Barbados
    • Belarus
    • Belgium
    • Belize
    • Benin
    • Bermuda
    • Bhutan
    • Bolivia
    • Bosnia and Herzegovina
    • Botswana
    • Brazil
    • Brunei
    • Bulgaria
    • Burkina Faso
    • Burundi
    • Cambodia
    • Cameroon
    • Canada
    • Cape Verde
    • Cayman Islands
    • Central African Republic
    • Chad
    • Chile
    • China
    • Christmas Island
    • Cocos (Keeling) Islands
    • Colombia
    • Comoros
    • Congo
    • Cook Islands
    • Costa Rica
    • Cote d'Ivoire
    • Croatia
    • Cuba
    • Curacao
    • Cyprus
    • Czech Republic
    • Democratic Republic of the Congo
    • Denmark
    • Djibouti
    • Dominica
    • Dominican Republic
    • Ecuador
    • Egypt
    • El Salvador
    • Equatorial Guinea
    • Eritrea
    • Estonia
    • Ethiopia
    • Falkland Islands
    • Faroe Islands
    • Fiji
    • Finland
    • France
    • French Polynesia
    • Gabon
    • The Gambia
    • Georgia
    • Germany
    • Ghana
    • Gibraltar
    • Greece
    • Greenland
    • Grenada
    • Guadeloupe
    • Guam
    • Guatemala
    • Guernsey
    • Guinea
    • Guinea-Bissau
    • Guyana
    • Haiti
    • Honduras
    • Hong Kong
    • Hungary
    • Iceland
    • India
    • Indonesia
    • Iran
    • Iraq
    • Ireland
    • Israel
    • Italy
    • Jamaica
    • Japan
    • Jersey
    • Jordan
    • Kazakhstan
    • Kenya
    • Kiribati
    • North Korea
    • South Korea
    • Kosovo
    • Kuwait
    • Kyrgyzstan
    • Laos
    • Latvia
    • Lebanon
    • Lesotho
    • Liberia
    • Libya
    • Liechtenstein
    • Lithuania
    • Luxembourg
    • Macau
    • Macedonia
    • Madagascar
    • Malawi
    • Malaysia
    • Maldives
    • Mali
    • Malta
    • Marshall Islands
    • Martinique
    • Mauritania
    • Mauritius
    • Mayotte
    • Mexico
    • Micronesia
    • Moldova
    • Monaco
    • Mongolia
    • Montenegro
    • Montserrat
    • Morocco
    • Mozambique
    • Myanmar
    • Nagorno-Karabakh
    • Namibia
    • Nauru
    • Nepal
    • Netherlands
    • Netherlands Antilles
    • New Caledonia
    • New Zealand
    • Nicaragua
    • Niger
    • Nigeria
    • Niue
    • Norfolk Island
    • Turkish Republic of Northern Cyprus
    • Northern Mariana
    • Norway
    • Oman
    • Pakistan
    • Palau
    • Palestine
    • Panama
    • Papua New Guinea
    • Paraguay
    • Peru
    • Philippines
    • Pitcairn Islands
    • Poland
    • Portugal
    • Puerto Rico
    • Qatar
    • Republic of the Congo
    • Romania
    • Russia
    • Rwanda
    • Saint Barthelemy
    • Saint Helena
    • Saint Kitts and Nevis
    • Saint Lucia
    • Saint Martin
    • Saint Pierre and Miquelon
    • Saint Vincent and the Grenadines
    • Samoa
    • San Marino
    • Sao Tome and Principe
    • Saudi Arabia
    • Senegal
    • Serbia
    • Seychelles
    • Sierra Leone
    • Singapore
    • Slovakia
    • Slovenia
    • Solomon Islands
    • Somalia
    • Somaliland
    • South Africa
    • South Ossetia
    • South Sudan
    • Spain
    • Sri Lanka
    • Sudan
    • Suriname
    • Svalbard
    • eSwatini
    • Sweden
    • Switzerland
    • Syria
    • Taiwan
    • Tajikistan
    • Tanzania
    • Thailand
    • Timor-Leste
    • Togo
    • Tokelau
    • Tonga
    • Transnistria Pridnestrovie
    • Trinidad and Tobago
    • Tristan da Cunha
    • Tunisia
    • Turkey
    • Turkmenistan
    • Turks and Caicos Islands
    • Tuvalu
    • Uganda
    • Ukraine
    • United Arab Emirates
    • United Kingdom
    • Uruguay
    • Uzbekistan
    • Vanuatu
    • Vatican City
    • Venezuela
    • Vietnam
    • British Virgin Islands
    • Isle of Man
    • US Virgin Islands
    • Wallis and Futuna
    • Western Sahara
    • Yemen
    • Zambia
    • Zimbabwe
    • Other
    Press
    Enter
  • 5
    Ngày Tháng Năm Sinh
    Press
    Enter
  • 6
    Số Điện Thoại
    Press
    Enter
  • 7
    Press
    Enter
  • 8
    Tên Bảo hiểm Sức Khoẻ
    Press
    Enter
  • 9
    Số Bảo hiểm
    Press
    Enter
  • 10
    Chụp hình mặt trước của thẻ bảo hiểm
    Press
    Enter
  • 11
    Chụp hình mặt sau của thẻ bảo hiểm
    Press
    Enter
  • 12
    *Patients with confirmed arrival time will receive priority in testing. Everyone else is welcome to walk-in, and services will be done on a first-come first-served basis. If coming together in one car, please have only one person reserve a time slot. Xin quý vị vui lòng chọn giờ hẹn đến xét nghiệm, hoạc có thể chờ tới lượt nếu không có giờ hẹn. Nếu quý vị đi chung một xe, xin chỉ có một người lấy giờ hẹn.
    Press
    Enter
  • 13
    *Patients with confirmed arrival time will receive priority in testing. Everyone else is welcome to walk-in, and services will be done on a first-come first-served basis. If coming together in one car, please have only one person reserve a time slot. Xin quý vị vui lòng chọn giờ hẹn đến xét nghiệm, hoạc có thể chờ tới lượt nếu không có giờ hẹn. Nếu quý vị đi chung một xe, xin chỉ có một người lấy giờ hẹn.
    Press
    Enter
  • 14
    *Patients with confirmed arrival time will receive priority in testing. Everyone else is welcome to walk-in, and services will be done on a first-come first-served basis. If coming together in one car, please have only one person reserve a time slot. Xin quý vị vui lòng chọn giờ hẹn đến xét nghiệm, hoạc có thể chờ tới lượt nếu không có giờ hẹn. Nếu quý vị đi chung một xe, xin chỉ có một người lấy giờ hẹn.
    Press
    Enter
  • 15

    **Important, Please Read**

    Notes to our Clients and Patients:

    Khi quý vị đến nơi, xin đừng bước vào tiệm thuốc, xin đậu xe và gọi vào số điện thoại và cho nhân viên chúng tôi biết quý vị đang ngồi trong xe nào. Kết quả sẽ được gởi qua email của quý vị.

    Please go to the MTM Pharmacy Location that you have contacted to receive your test. Results will be available via EMAIL and TEXT after 48-72 hours from SDI Labs.

    When you arrive at the testing site, please DO NOT enter the pharmacy. Please park and wait in your car, then call the phone number of that pharmacy location and provide staff with your car information (color, make, last 3 digit of your license plate, parking location).

    An Image of Your Insurance Card (both front and back) will be required before the test is performed. If you do not know how to send photos of your insurance card, please contact the pharmacy.

     

    MTM Pharmacy Garden Grove: 

    12666 Brookhurst St, Ste 110, Garden Grove, CA 92840

    P: (714) 705-6992

    MTM Pharmacy Bolsa Medical

    6552 Bolsa Ave, Ste A, Huntington Beach, CA 92647

    P: (714) 916-5383

    MTM Pharmacy Caremore Anaheim

    1172 N Euclid St, Anaheim, CA 92801

    P: (714) 613-1971

    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 15See AllGo Back
close