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Formulaire d’inscription - Cours CSA

Ce formulaire concerne uniquement les inscriptions aux cours du Contrôle de sécurité aquatique (CSA) !
Email de contact
Numéro de téléphone de contact
Format: 000 000 00 00.
Données personnnelles sur le/la participant/e
Prénom
Nom
Date de naissance

JourMoisAnnée
Sexe
Numéro AVS (756.nnnn.nnnn.nn)
Merci de ne pas mettre de points ni d'espaces entre les différents chiffres
Adresse postale

Rue + N° de maison

Complément d'adresse

Ville/VillageÉtat/Région

Code Postal
Le/la participant/e présente une maladie ou une situation d'handicap ?
Si oui, quel type de maladie ou de situation d'handicap (ex: épilepsie, TDA, autisme, ...)
Données sur les représentants légaux

Contacts des parents

Données sur l’accompagnant du participant/e
Qui accompagne en général le participant (parents, grands-parents, autre) ?
Si autre que les parents, ...

PrénomNom
Si autre que les parents : Numéro de téléphone
Format: 000 000 00 00.
Remarque générale
J'accepte les conditions générales de Natation Bévilard et de la piscine de l'Orval
Merci de confirmer que vous êtes un être humain
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