Valpreventiebijeenkomst Laarbeek (Beek en Donk)
Maandag 13 & woensdag 15 april 13:45 tot 16:00 uur
Kies een groep
*
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Date Picker Icon
Postcode
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Bijvoorbeeld: 5768 CW
E-mail
Heeft u geen e-mailadres? Dan kunt deze vraag overslaan.
Telefoonnummer
*
Uw telefoonnummer gebruiken we uitsluitend voor contact over deze aanmelding
Format: 0000000000.
Via welke weg ben je op de hoogte gekomen van deze activiteit?
Flyer of poster
Sociale media (Facebook, Instagram of LinkedIn)
Lokale (digitale) krant of wijkblad
Tijdens een andere activiteit waaraan ik heb deelgenomen
Via huisarts, praktijkondersteuner of fysiotherapeut
Via de KBO
Brief gemeente
Versturen
Should be Empty: