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Nombre d'employés que vous désirez assurer
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Si vous avez un régime d'assurance collective, indiquer le nom de l'assureur
Date de renouvellement du régime
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
Mois
2018
2019
2020
Année
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Monsieur
Madame
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Prénom
Nom
Numéro de téléphone
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Numéro de téléphone
Poste
Poste
Entreprise
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Adresse
Adresse de rue
Addresse de rue
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Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Nouvelle-Écosse
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Saskatchewan
Yukon
Province
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