ぬさと体験お申込フォーム
以下のフォームは、短期滞在申し込みの最初のステップです。なお、短期滞在をご利用いただけるのは、将来的なメンバー加入をご検討の方に限らせていただいております。どなたでもご参加いただけるわけではなく、コミュニティの理念やビジョンとの相性によっては、ご希望に添えない場合もございますことを、あらかじめご了承ください。
短期滞在を希望される目的をお聞かせください。
*
入居・メンバー加入を検討しており、コミュニティを体験したい。
ただコミュニティ生活を体験してみたい（メンバー加入は考えていない）。
その他（メンバー加入は考えていない）
ぬさとの、どんなところに興味を持っていただいたのですか？
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名
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例：太郎
姓
*
例：田中
年齢層
*
Please Select
18未満
18〜24
25~29
30~34
35~39
40~44
45~49
50以上
性別
*
男性
女性
トランスジェンダー
お住まいはどこですか？
*
地域と市まででOK
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ご連絡先
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Emailまたは電話番号
スキル、資格、免許
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お仕事
会社員
アルバイト
学生
無職（社会人）
お仕事の内容（学生の方は専攻）
*
借金はありますか？
*
Please Select
借金はありません
借金あります（30万円未満）
借金あります（31〜99万円）
借金あります（100〜999万円）
借金あります（1000万円以上）
ローンクや、レジットカードを含む
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タバコの使用
*
吸わない
吸うけどやめたい
吸う（やめる予定はない）
お酒の使用
*
飲まない
たま〜に飲む
週１〜２回飲む
週３回以上飲むけどやめたい
週３回以上飲む（やめる予定はない）
タトゥーやいれずについて
*
入れてないです
見えないところに入れてます
見えるところに入れてます
持病について
*
持病なし
持病あり（軽め／薬は不要）
持病あり（重め／薬は飲んでます）
性的指向
*
異性愛（ヘテロセクシュアル）
その他（同性愛、ゲイ、バイ、流動的など）
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結婚されてますか？
*
はい
いいえ
他に誰か一緒に来る予定はありますか？
*
はい
いいえ
一緒に来る方全員の年齢と性別を教えてください。
参加開始の希望日
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-
Month
-
Day
Year
日付
参加の日数
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Please Select
１日（宿泊なし）
２日（1泊）
３日間（２泊）
４日間（３泊）
５日間（４泊）
６日間（５泊）
１週間（６泊）
１週間以上
体験の費用は1日5000円となっています。全額前払いとなっています。＊交通費も自己負担となります。費用面についてご理解いただけましたか？
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はい
いいえ
他に何かお伝えしたいことはありますか？
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