Contractor Document Upload: Consent Docs

Contractor Document Upload

This form contains the consent documents that need to be completed as a part of your contract with the Northwest Center (NWSHC). This is one part of the documents that need to be completed. You must ALSO complete the Finances Form, the Contract-Specific Documents Form, and weekly timesheets. All of these documents can be found on the contract portal, northwestcenterchicago.com/contractor. Este formulario contiene los documentos de consentimiento que deben completarse como parte de su contrato con el Centro del Noroeste (NWSHC). Esta es una parte de los documentos que deben completarse. TAMBIÉN debe completar el Formulario de finanzas, el Formulario de documentos específicos del contrato y las hojas de tiempo semanales. Todos estos documentos se pueden encontrar en el portal de contratos, northwestcenterchicago.com/contractor.
Please click HERE to view and read the Contractor Policies document.

Haga clic AQUÍ para ver y leer el documento de Políticas del contratista.
I have read and understand the above contractor policies document. / He leído y comprendo el documento de políticas del contratista anterior.*

Yes / Sí
Confidentiality Agreement / Acuerdo de confidencialidad
All employees, independent contractors and volunteers of the Northwest Side Housing Center at all times will maintain the confidentiality of its clients, participants, and volunteers. Personal information is not available to the public nor will it be discussed among staff unless case consultation is requested. At times, required information is provided to funders for purposes of tracking. Whenever possible, case information used in reports will not use clients’ names or identifiers unless clients have signed a written release and permission to do so. All details and any personal information must be secured in locked drawers.

The inter-business of the NWSHC is also considered confidential and information gained in staff meetings or conversations will not be available to the public without approval of the Executive Director.

At the end of an employee’s, contractor’s or volunteer’s relationship with the NWSHC, they shall return, at the request of the NWSHC, all documents, paper files and other materials, regardless of medium, which may contain or be derived from confidential information.

Todos los empleados, contratistas independientes y voluntarios del Centro de Vivienda del Lado Noroeste en todo momento mantendrán la confidencialidad de sus clientes, participantes y voluntarios. La información personal no está disponible al público ni se discutirá entre el personal a menos que se solicite una consulta del caso. A veces, la información requerida se proporciona a los financiadores con fines de seguimiento. Siempre que sea posible, la información del caso utilizada en los informes no usará los nombres o identificadores de los clientes a menos que los clientes hayan firmado un comunicado por escrito y permiso para hacerlo. Todos los detalles y cualquier información personal deben guardarse en cajones cerrados con llave.

El inter-negocio del NWSHC también se considera confidencial y la información obtenida en las reuniones o conversaciones del personal no estará disponible para el público sin la aprobación del Director Ejecutivo.

Al final de la relación de un empleado, contratista o voluntario con el NWSHC, deberá devolver, a pedido del NWSHC, todos los documentos, archivos en papel y otros materiales, independientemente del medio, que puedan contener o derivarse de información confidencial.
Signature / Firma*

Clear
Date / Fecha*

MonthDayYear
Date / Fecha

Photo Consent / Consentimiento de foto
The Northwest Side Housing Center (NWSHC) uses photographs and video footage of community residents and clients for use in publications, its website and fundraising purposes. Your participation in having NWSHC use your image and story is a valuable asset to the marketing and expansion of NWSHC programs.

By signing this form, I hereby grant to the Northwest Side Housing Center the right to create via photography, video or other means, and the right to reproduce, display, and disseminate in any traditional or electronic media format, photographs or other images of my likeness. I understand that the Northwest Side Housing Center will retain the ownership rights to these photographs, videotapes, digital, or other images, but that I will be allowed access to view them or obtain copies. I grant NWSHC the unconditional rights to use these images, in whole or in part, and understand that these images will be used in an appropriate and respectful manner. I also confirm that these images were taken with my knowledge and consent.

El Northwest Side Housing Center (NWSHC) utiliza fotografías y videos de residentes y clientes de la comunidad para su uso en publicaciones, su sitio web y para recaudar fondos. Su participación para que NWSHC use su imagen e historia es un activo valioso para la comercialización y expansión de los programas de NWSHC.

Al firmar este formulario, otorgo al Northwest Side Housing Center el derecho de crear a través de fotografías, videos u otros medios, y el derecho de reproducir, mostrar y difundir en cualquier formato de medios tradicional o electrónico, fotografías u otras imágenes de mi semejanza. Entiendo que el Northwest Side Housing Center conservará los derechos de propiedad de estas fotografías, videos, imágenes digitales u otras, pero que se me permitirá acceder para verlas u obtener copias. Le otorgo a NWSHC los derechos incondicionales para usar estas imágenes, en su totalidad o en parte, y entiendo que estas imágenes se usarán de manera apropiada y respetuosa. También confirmo que estas imágenes fueron tomadas con mi conocimiento y consentimiento.
Please check the appropriate box below / Por favor marque la casilla correspondiente a continuación:*

I, the undersigned, give permission to the Northwest Side Housing Center to use my story, photographs and video of myself or family for the above stated purposes / Yo, el abajo firmante, doy permiso al Northwest Side Housing Center para usar mi historia, fotografías y video de mí o de mi familia para los propósitos mencionados anteriormenteI, the undersigned, give permission to the Northwest Side Housing Center to use my name in corresponding captions or text that appear with my image / Yo, el abajo firmante, doy permiso al Northwest Side Housing Center para usar mi nombre en los subtítulos o texto que aparecen con mi imagen
Signature / Firma*

Clear
Date / Fecha*

MonthDayYear
Date / Fecha
James Rudyk Jr (ES)

Conflict of Interest Disclosure / Divulgación de conflictos de interés
CONFLICT OF INTEREST DISCLOSURE

This form should indicate whether the employee, independent contractor, or volunteer has an economic interest in, or acts as an officer or director of, any outside entity whose financial interests would reasonably appear to be affected by their work at the Northwest Side Housing Center. This form should also disclose any personal, business, or volunteer affiliations that may give rise to a real or apparent conflict of interest.

DIVULGACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Este formulario debe indicar si el empleado, contratista independiente o voluntario tiene un interés económico o actúa como funcionario o director de cualquier entidad externa cuyos intereses financieros parezcan razonablemente afectados por su trabajo en el Centro de Vivienda del Lado Noroeste. Este formulario también debe revelar cualquier afiliación personal, comercial o voluntaria que pueda dar lugar a un conflicto de intereses real o aparente.
Name / Nombre*

First Name / Primer NombreLast Name / Apellido
Date / Fecha*

MonthDayYear
Date / Fecha
Position / Puesto*
Please describe any relationships, transactions, or positions you hold, or circumstances that you believe could contribute to a conflict of interest: Describa cualquier relación, transacción o puesto que tenga, o circunstancias que crea que podrían contribuir a un conflicto de intereses: *
Please select the appropriate option below / Seleccione la opción adecuada a continuación:*

I have no conflict of interest to report / No tengo ningún conflicto de interés que informarI have the following conflict of interest to report. Please specify other nonprofit and for-profit boards you and/or your spouse sit on, any for-profit businesses for which you or an immediate family member are an officer or director, or a majority shareholder, and the name of your employer and any businesses you or a family member own./ Tengo el siguiente conflicto de intereses que informar. Especifique otras juntas sin fines de lucro y con fines de lucro en las que usted y/o su cónyuge participen, cualquier empresa con fines de lucro en la que usted o un miembro de su familia inmediata sea un funcionario o director, o un accionista mayoritario, y el nombre de su empleador y cualquier negocios que usted o un miembro de su familia posee.
Please specify other nonprofit and for-profit boards you and/or your spouse sit on, any for-profit businesses for which you or an immediate family member are an officer or director, or a majority shareholder, and the name of your employer and any businesses you or a family member own. / Tengo el siguiente conflicto de intereses que informar. Especifique otras juntas sin fines de lucro y con fines de lucro en las que usted y/o su cónyuge participen, cualquier empresa con fines de lucro en la que usted o un miembro de su familia inmediata sea un funcionario o director, o un accionista mayoritario, y el nombre de su empleador y cualquier negocios que usted o un miembro de su familia posee.*
I hereby certify that the information above is true and complete to the best of my knowledge. / Por la presente certifico que la información anterior es verdadera y completa a mi leal saber y entender.
Signature / Firma*

Clear
Date / Fecha*

MonthDayYear
Date / Fecha

Emergency Contact Information / Información de Contacto en caso de Emergencia
Contractor Name / El nombre del contratista*

First Name / Primer nombreLast Name / Apellido
Contractor Address / Dirección del contratista*

Street Address / Dirección de calle

Street Address Line 2 / Dirección de calle linea 2

City / CiudadState / Estado

Zip Code / Código postal
Contractor Phone Number / Número de teléfono del contratista*
Contractor Email Address / Correo electrónico del contratista*
example@example.com / ejemplo@ejemplo.com
Emergency Contact Name / Nombre del contacto de emergencia*

First Name / Primer nombreLast Name / Apellido
Emergency Contact Relationship to Contractor / Contacto de emergencia Relación con el contratista*
For example: Mom, brother, friend, etc. / Por ejemplo: mamá, hermano, amigo, etc.
Emergency Contact Email / Correo electrónico de contacto de emergencia*
example@example.com / ejemplo@ejemplo.com
Emergency Contact Phone / Teléfono de contacto de emergencia*
Should be Empty:

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Confidentiality Agreement / Acuerdo de confidencialidad

Photo Consent / Consentimiento de foto

Conflict of Interest Disclosure / Divulgación de conflictos de interés

Emergency Contact Information / Información de Contacto en caso de Emergencia