Formulario Inscripción Online

Ficha de Inscripción
Nombre*

NombreApellido
Edad*
Grupo sanguíneo*
Email*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Profesión*
En el caso de que el alumno sea menor de 18 años, éste formulario debe ser completado por favor por el Padre, Madre, Tutor o Encargado.
Confirme el vínculo por favor

PadreMadreTutorEncargado
Nombre y Apellidodel Padre, Madre, Tutor o Encargado

NombreApellido
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Autorizo a realizar el curso de Buceo

Sí, autorizoNo autorizo
Que Curso desea iniciar u homologar? Eliga una o varias opciones.*

Curso Inicial Open Water DiverCurso Avanzado de BuceoCurso de Primeros Auxilios y Proveedor de OxigenoCurso de Buceo de RescateCurso de Traje SecoCurso Nitrox DiverCurso de DivemasterCurso de Asistente de InstructorCurso de InstructorOtros
Elija una Sede*
Sobre los requisitos para los que se inician en el buceo. Elija las opciones.*

Sabe nadarSabe flotarSabe flotar pero no sabe nadar bien
Otra información sobre su destreza en el agua. Complete por favor:*
Sobre los requisitos de Salud para iniciar un curso. A modo de Declaración Jurada, elija las opciones.*

Problemas cardiacosProblemas respiratoriosOperaciones de oidoOperaciones recientesDiabetes tipo 2Cirugía recienteEpilepsiaNada de lo arriba citado
Al finalizar las prácticas en piscina, el alumno debera contar con un Apto certificado por un Médico, para realizar las prácticas en ambientes naturales.
Otra información sobre su salud. Complete por favor:*
Adjunte foto de frente ( con fondo claro, sin anteojos ni gorras)

Cancelof
RESERVA. Para la confirmación de la vacante, el alumno deberá abonar el 20% de la cuota.

Consulte el monto y forma de pago.
Me gustaría que me llamen para mayor información.*

SiNo
Should be Empty:

Ficha de Inscripción